O ombro é uma articulação complexa, composta por um leque de estruturas específicas adaptadas para responder a uma vasta amplitude de movimento e alta exigência funcional. Esta exigência está presente tanto em tarefas simples do nosso dia-a-dia como utilizar talheres para comer uma refeição, levar um copo à boca para beber e escovar os dentes, como em gestos técnicos desportivos como o crawl na natação ou o smash no ténis.

Sendo esta articulação exposta a tanta exigência não é surpreendente que lesões da articulação do ombro sejam um dos problemas substanciais em atletas overhead como praticantes de baseball, softball, voleibol, cricket e ténis. Estima-se que a incidência de lesões do ombro nesta categoria de atletas varia entre 0.2 entre 1.8 por 1000 horas de exposição à modalidade [1].

Isto não é necessariamente uma taxa de incidência elevada comparativamente com outros desportos (no futebol profissional a taxa de incidência está descrita como sendo entre 7 a 8 lesões por 1000 de exposição à modalidade [2,3]). No entanto há que considerar o fardo que estas lesões acarretam visto que têm o potencial de criar consequências a longo prazo saúde física e mental, que se estendem desde inaptidão de retornar a níveis pré-lesão de actividade desportiva a incapacidade severa que requer tratamento e cuidados a longo termo [4]

Algumas das lesões da articulação do ombro mais comummente descritas na literatura, tanto em atletas como em não atletas, incluem tendinopatia (termo que abrange rotura parcial ou total, alterações degenerativas ou calcificação do tendão) da coifa dos rotadores, tendinopatia do tendão da longa porção do bicípete braquial, inflamação ou espessamento da bursa sub-acromial, disfunção (oesteoartrose, subluxação) da articulação acromio-clavicular e lesão do labrum da articulação glenohumeral (por exemplo as lesões Superior Labral Anterior-Posterior ou "S.L.A.P.", roturas ou lesão por avulsão).

A articulação do ombro tem uma vasta quantidade e complexidade de estruturas que se localizam e nesta limitada região anatómica e participam na função do ombro [5,6], como está demonstrado nas figuras 1 e 2:

Fig. 1 - Anatomia nervosa e muscular do ombro. Retirado de Moore et al. [6]

Fig. 2 - Anatomia vascular e osteoesquelética do ombro. Retirado de Moore et al. [6]

Considerando isto, a avaliação e diagnóstico de lesões do complexo do ombro por parte dos Fisioterapeutas pode apresentar-se como um desafio. O processo de avaliação costuma consistir numa avaliação subjectiva, que considera aspectos como idade, ocupação profissional, actividade desportiva, lesões prévias e co-morbidades relevantes, e o exame objectivo, que inclui testes como amplitude de movimento, força muscular e testes específicos de exame físico [7] Os testes específicos de exame físico ou testes ortopédicos, são historicamente uma das ferramentas mais comummente utilizadas pelos Fisioterapeutas e profissionais de saúde que trabalham com patologias musculoesqueléticas ou ortopédicas e têm como objectivo reproduzir sinais e sintomas específicos de forma a ajudar o profissional de saúde a diagnosticar a causa da patologia do ombro.

Ao ler este parágrafo, é provável que algumas questões tenham surgido na vossa cabeça, tal como surgiram na minha. Se diferentes estruturas do ombro estão tão anatomicamente próximas e tão intimamente relacionadas, é possível diferenciar qual ou quais delas estão na origem dos sinais e sintomas reproduzidos (que comummente é dor em durante alguma posição, movimento ou tarefa específica, sendo que a atribuição de uma relação de causalidade directa entre alterações de uma estrutura anatómica e o surgimento de dor é algo contestado pelos recentes achados de neurofisiologia da dor e é tema para outro texto), e se for, quais são os melhores testes a utilizar para tal?

Até ao momento, existem descritos na literatura mais de 180 testes ortopédicos diferentes para o ombro, o que dificulta a escolha [8]. Para dificultar ainda mais esta tarefa, nomes diferentes podem ser usados para os mesmos testes (ex.: teste do supraespinhoso = teste de Jobe) e diferentes critérios para diagnósticos positivos são descritos para o mesmo teste (tanto fraqueza como dor encontram-se descritos como sendo separadamente o critério positivo para o teste do suprasespinhoso em diferentes textos na literatura) [7]. Não bastasse esta falta de consenso, vários destes testes já foram descritos como sendo utilizados para diferentes patologias (ex.: O teste de Yergason's foi originalmente descrito como um teste para patologia do bicípite braquial, mas também começou a ser utilizado ou descrito como um teste para patologia do labrum) [7].

Devido a este grau de inconsistência na literatura Hegedus [9] em 2012 investigou a utilidade clínica de diferentes testes do ombro para conflicto subarcomial, S.L.A.P. e outras roturas do labrum, rotura da coifa dos rotadores, instabilidade gleno-umeral, osteoartrite , capsulite adesiva e tendinopatia da coifa dos rotadores, utilizando uma medida denominada" rácio de probabilidade de diagnóstico" (do inglês Diagnostic Odds Ratio - D.O.R.), que é uma fracção entre os Rácios de Probabilidade (do Inglês Likelihood Ratio - LR) positivo (LR+) e negativo (LR-) [8]. Sem entrar nos detalhes estatísticos, que se encontram bem explicados no texto completo desta [8] e da seguinte revisão que irei apresentar [9], quanto mais próximo de 10, ou acima, se encontrar o LR+ e quanto mais próximo de 0 o LR- se encontrar, mais eficaz é o teste a descriminar entre indivíduo com e sem a patologia em questão [8,9].

Nesta revisão foram incluídos 32 estudos com os dados dos quais analisaram a utilidade dos testes mais uma vez recorrendo ao LR+, LR- e D.O.R., os quais se encontram na seguinte tabela: 

Hegedus [9] - H-K: Hawkins-Kennedy test.

Observando a tabela, podemos verificar que os testes que melhor LR+ e LR- apresentaram foram os testes para instabilidade anterior do ombro, o teste de Apreensão (LR+: 17.21, LR-: 0.39), Recolocação (LR+: 5.48, LR-: 0.55) e de Surpresa (LR+: 5.42, LR-: 0.25). Estes números parecem sugerir que alguns testes ortopédicos do ombro possuem valor diagnóstico. No entanto isto apenas se verificou em 3 dos 17 testes analisados, sendo estes três para a mesma patologia. Será que podemos então concluir que é possível diagnosticar com alguma certeza instabilidade anterior do ombro recorrendo a testes ortopédicos?

Mais recentemente, outra revisão sistemática e meta-análise foi realizada por Gismervik et al [8] em 2017, onde examinam a performance e a validade de diagnóstico dos testes ortopédicos do ombro isoladamente. Nesta revisão, os autores examinaram 20 artigos, sendo que este número foi limitado pelo elevado risco de viés encontrado. Estes 20 artigos examinavam para três patologias do ombro: S.L.A.P., conflito subacromial e rotura da coifa dos rotadores. A tabela abaixo descreve os resultados encontrados:

Gismervik et al [8] - S.L.A.P.: Superior Labral Anterior-Posterior; S.I.S.: Impacto subacromial; R.C.T.: Rotura da coifa dos rotadores.

Como é possível ver pela tabela nenhum do testes examinados nesta revisão sistemática chegou a um LR+ sequer próximo de 5 e nenhum apresentou um LR- igual ou inferior a 0.5.

De todos os testes analisados, os autores concluíram que apenas os testes para S.L.A.P. possuíam alguma validade de diagnóstico quando utilizados em conjunto, no entanto com um valor de D.O.R. muito reduzido (1.38 - quando um teste tem sensibilidade e especifidade >0.91, o LR+ sobe para >10 e o D.O.R. para >100).8 E em contraste com a revisão anterior, os testes para instabilidade anterior do ombro nem sequer foram mencionados.

É possível observar que nestas duas revisões sistemáticas as conclusões obtidas foram inconsistentes, sendo que a única coisa que se verifica em comum foi que a performance dos testes varia consoante o estudo analisado. Isto pode criar falta de confiança na nossa prática clínica. Como podemos diagnosticar os nossos pacientes e guiar a nossa intervenção com base nisso, se as ferramentas que historicamente temos utilizado não revelam serem fiáveis?

Uma possível explicação para isto encontra-se na narrativa patológica biomecânica na qual estes testes se baseiam. A principal premissa é que quando um indivíduo ou atleta apresenta dor no ombro, existe uma alteração patológica ou lesão numa determinada estrutura do ombro que origina essa dor. Presumindo isto, os testes ortopédicos procuram colocar a articulação e restantes estruturas do ombro em posições ou a realizar movimentos que provocam tensão, compressão ou estiramento de forma isolada em estruturas específicas do ombro, de forma a reproduzir as queixas. No entanto este racional biomecânico tem vindo a ser contestado recentemente, pelo menos na ausência de trauma [8].

Um dos principais motivos pelo qual esta explicação é contestada é o facto de alterações historicamente consideradas como patológicas serem encontradas num grande número de indivíduos da população em geral, tal como em atletas, que não apresentam dor ou quaisquer outros sintomas.

Teunis et al [10] em 2014 realizaram uma revisão sistemática e análise agrupada na qual procuraram estabelecer a prevalência de alterações na coifa dos rotadores em indivíduos assintomáticos, população geral, indivíduos sintomáticos e indivíduos que sofreram uma luxação do ombro. Na revisão foram incluídos 30 estudos, nos quais os métodos de confirmação de alterações anatómicas no ombro foram artrotomia, artroscopia, ultrassonografia ou ressonância magnética, sendo que apenas um dos estudos incluídos não reportou o método de confirmação. Os dados obtidos demonstraram que a prevalência de alterações no ombro varia entre 9.7% em indivíduos com 20 ou menos anos e aumentava gradualmente por faixa etária, até 62% em indivíduos com 80 ou mais anos. Esta prevalência e a sua variação com a faixa etária ocorrem independentemente da presença ou não de sintomas [10].

Em população atleta vários estudos têm sido feitos ao longo dos anos a demonstrar a presença de alterações anatómicas e achadas imagiológicos em indivíduos assimptomáticos.

Em 2015 Johansson et al [11] estudaram 35 tenistas de elite adolescentes assintomáticos utilizando ressonância magnética no ombro dominante e não dominante. Os investigadores observaram que em 16 dos tenistas o ombro dominante apresentava sinais de tendinopatia [11].

Em 2017 Celliers et all [12] realizaram um estudo transversal no qual utilizaram ressonância magnética nos ombros de 20 nadadores de elite com ombros sintomáticos e assintomáticos, sendo que contaram cada ombro como um elemento da amostra (n=40), dentro da qual 29 dos ombros eram assintomáticos. Destes 29 ombros assintomáticos observou-se que 25 apresentavam alterações imagiológicas consideradas anormais, sendo as mais comuns rotura parcial do supra-espinhoso, fluido no espaço subacromial, aumento do sinal na articulação acromioclavicular, tendinopatia do supra-espinhoso e artropatia da articulação acromioclavicular [12].

Em 2018 Schär et al [13] realizaram um estudo observacional longitudinal que seguiu 20 atletas de andebol profissionais, desde a altura em que competiam até 6 anos após a reforma, de forma a observar como os achados imagiológicos que apresentavam inicialmente evoluíam naturalmente e se estes se alteravam após a reforma. Os autores observaram que no follow-up inicial 95% dos atletas apresentava múltiplas achados (média de 7) no ombro dominante (apenas 8 atletas eram sintomáticos) e que esta percentagem se mantinha 6 anos após a reforma, mas a média de achados reduzia para 6.13 No ombro não dominante, 85% dos atletas (apenas 2 eram sintomáticos) apresentavam múltiplas achados (média de 4) que esta percentagem aumentava 6 anos após a reforma, tal como a média de achados aumentava para 5 [13].

Também em 2018, Pennock et al [14] realizaram um estudo de caso controlo em 23 jogadores de basebol da pequena liga (idade variava entre 10 e 12 anos, mas jogavam em média há 6 anos) assintomáticos (definido como estando sem dor na altura do estudo, nunca terem recorrido a um profissional de saúde para um problema no ombro e nunca receberam tratamento para um problema no ombro) no qual comparam a apresentação clínica e achados imagiológicos em ressonância magnética dos ombros dominante e não dominante destes atletas. Foram encontrados achados imagiológicos assimétricos no ombro dominante de 12 atletas (52%), sendo que 4 destes atletas apresentavam múltiplos achados imagiológicos, comparativamente ao ombro não dominante no qual apenas 2 atletas apresentaram achados imagiológicos.

Estes estudos têm amostras reduzidas e outras limitações metodológicas, sendo que as conclusões que podemos retirar são limitadas. No entanto sugerem que a presença de alterações anatómicas e achados imagiológicos são relativamente comum em população atleta de diferentes modalidades desportivas e de diferentes faixas etárias.

Conclusão

Considerando a evidência actual, existe espaço para os testes ortopédicos do ombro no processo de avaliação e intervenção do Fisioterapeuta? Olhando para os dados, podemos averiguar que estes testes não têm uma validade clínica bem assente e, por isso, as conclusões que podemos retirar dos mesmos é limitada. A utilidade destes testes apenas poderá existir quando aliados à recolha de história clínica actual (presença ou ausência de trauma/queda, movimentos a alta velocidade, sensação de estalo/instabilidade da articulação associado ao despoletar de dor aguda durante o movimento), história clínica passada (lesões prévias, outras condições médicas) e restante avaliação objectiva. Por outras palavras, estes provavelmente não contribuirão muito para avaliação e plano de reabilitação de um indivíduo sedentário de 50 anos, sedentário, com diabetes, cuja dor no ombro surgiu gradualmente e não história de lesão prévia. No entanto se estivermos perante um jogador de voleibol de 20 anos, que ao tentar bloquear a bola caiu em cima do braço, que tem história de anterior lesão ligamentar no mesmo ombro, e que desde a queda sente um estalo doloroso no ombro sempre que o tenta mexer, os testes ortopédicos podem não dar um diagnóstico certo, mas podem ajudar a despistar red flags ou demonstrar a necessidade de o jogador ser submetidos a exames complementares de diagnóstico.

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12. Celliers, A., Gebremariam, F., Joubert, et al. (2017). Clinically relevant magnetic resonance imaging ( MRI ) findings in elite swimmers' shoulders. S Afr J Rad. 2017;21(1),a1080.https://doi.org/10.4102/sajr.v21i1.1080
13. Schär, M. O., Dellenbach, S., Christian, W. P., Mbchb, S. R., Jost, B., & Zumstein, M. A. (2018). Many Shoulder MRI Findings in Elite Professional Throwing Athletes Resolve After Retirement : A Clinical and Radiographic Study, 620-631. https://doi.org/10.1007/s11999.0000000000000042
14. Pennock, A. T., Dwek, J., Levy, E., Stearns, P., Manning, J., Dennis, M. M., Taylor, K. S. (2018). Shoulder MRI Abnormalities in Asymptomatic Little League Baseball Players, 1-6. https://doi.org/10.1177/2325967118756825

Texto da autoria de Tiago das Neves