Dentro das DPP, as queixas de perdas de urina são algo comum e podem ocorrer em mulheres de qualquer idade, embora sejam mais comuns em mulheres mais velhas [3, 11]. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo de incontinência mais prevalente contudo, permanece sub diagnosticada e muitas vezes por reportar [3, 12].  

Uma vez que as pessoas estão cada vez mais conscientes da necessidade de adotar hábitos saudáveis e a atividade física, o exercício físico e o desporto, têm vindo a angariar cada vez mais adeptos. Particularmente no caso das mulheres, o número de praticantes de diferentes modalidades tem aumentado. Porém, modalidades desportivas exigem um nível de compromisso elevado, o que se traduz em muito tempo dedicado a uma prática intensiva.  

As mulheres e os homens diferem em áreas-chave da anatomia e fisiologia relevantes para os treinos, mas talvez a maior diferença seja o tão negligenciado PP. De facto, o PP nas mulheres deve ser a única área do corpo em que os efeitos positivos da atividade física foram questionados [15].

Atividade Física vs Desporto

Pode verificar-se no Relatório de 2018 [13], da Comissão Consultiva das Diretrizes de Atividade Física, que os benefícios da atividade física regular, para a saúde, incluem diminuição de risco de ganho de peso excessivo, melhoria da função cognitiva, redução de risco de demência e de vários tipos de cancro . Além disso, a atividade física reduz o risco de progressão de algumas condições crónicas, como osteoartrite, hipertensão e diabetes tipo 2. Portanto, permanecer fisicamente ativo durante toda a vida é benéfico e de grande importância para a saúde e o bem-estar [13].

Esta mensagem foi, sem sombra de dúvida, tida em conta, em particular, pelas mulheres, pois mais do que nunca, praticam desportos e a proporção de mulheres atletas nos Jogos Olímpicos mais recentes, foi de quase 50% [14].

O PP é constituído por músculos e tecidos conjuntivos (ligamentos e fáscia) que necessitam de trabalhar juntos, para formar o suporte estrutural dos órgãos pélvicos, a fim de evitar perdas de urina e/ou fezes e/ou protrusão dos órgãos pélvicos [16].

É pertinente debater estes temas, pois, especialmente a IU, pode fazer com que as mulheres parem de praticar exercício ou constitua uma das muitas barreiras à continuidade da atividade física regular, ao longo da vida [17, 18]. Em consequência, tanto as mulheres como a sociedade suportam o custo desta inatividade e da IU, sendo que ambos se refletem em custos substanciais [19, 20]. Sendo esta condição, portanto, considerada uma questão de saúde pública.

Como referido acima, o exercício extenuante também tem sido, amplamente, debatido como um possível fator de risco, para o desenvolvimento de IU. A própria definição de IUE "queixas de perda involuntária de urina durante esforço físico, espirros ou tosse"21, destaca o facto de que a perda pode ocorrer durante a atividade física que implique mais esforço. Uma adequada função do PP, que conta com os MPP, tecido conjuntivo e sistema nervoso, é crucial para fazer face aos aumentos da pressão intra-abdominal (PIA) e das forças de reação ao solo que ocorrem durante a atividade física. Além disso, o bom funcionamento dos MPP, pode servir compensar, até determinado ponto, um tecido conjuntivo fraco.

Quando considerada apenas a duração semanal do treino - e não tendo em conta o tipo de atividade em si [22] - a prevalência da IU está diretamente relacionada com uma prática mais intensiva, como a que as atletas de elite desempenham, provavelmente resultante de fraqueza muscular e diminuição da capacidade de resposta a um estímulo contínuo. As atletas profissionais mostram um risco aumentado em 2,5 vezes quando comparadas com mulheres sedentárias [22, 23]. No entanto, além da alta prevalência relatada nos estudos, não há outras evidências de que o treino intensivo ou atividades de alto impacto sejam a principal causa de incontinência urinaria nesta população, pois nalguns grupos de controlo da mesma faixa etária a diferença não era significativa [3}.

Em vários artigos surgem estas duas hipóteses, relativamente à força dos MPP, em atletas. Por um lado, coloca-se a hipótese de que as atletas deverão ter MPP fortes, pois ao exercerem um aumento da PIA, poderia ocorrer uma simultânea ou pré-contração dos MPP, que seria um estímulo de treino. Com base nesta teoria, de que quanto maior a PIA, maior a ativação dos MPP, as atletas deveriam estar protegidas contra perdas. Por outro lado, a hipótese oposta, apoia a visão de que atividades extenuantes podem sobrecarregar, estirar e enfraquecer os MPP devido ao aumento crónico e repetido da PIA. Esta segunda hipótese foi corroborada noutros estudos [24].

Outros dois artigos demonstram que 20% das atletas têm maior medida transversal do elevador do ânus em RMN e uma maior média de diâmetro do pubovisceral quando analisadas por ultrassom translabial e comparadas com grupo de controlo. Porém, estas diferenças não se traduziram em maiores níveis de força entre atletas [26]. Noutro estudo, a força dos MPP medida por perineometria foi menor em atletas de volei e basquetebol. Posteriormente, estes autores sugerem que os níveis e planos de treino das atletas eram negativamente associados ao TMPP, estes sugerem que níveis de treino mais elevados estão associados a uma diminuição do suporte pélvico.  

Mais recentemente, atletas com incontinência, que foram comparadas com mulheres com as mesmas características, ativas, mas continentes, demonstraram maior espessura do músculo pubovisceral na vaginal medial por RM, mas sem diferença na força ou função dos PF avaliada clinicamente (Escala de Oxford), conforme inferido pela RM dinâmica [24]. Noutro estudo, entre mulheres nulíparas jovens e não obesas, metade das quais estavam constantemente envolvidas em exercícios extenuantes (CrossFit™) e a outra metade não, não se observaram diferenças na força dos MPP em repouso ou após o exercício em ambos os grupos [27]. O suporte pelos MPP foi observado nos dois grupos após o exercício (contexto agudo), as alterações foram semelhantes, apesar das diferenças drásticas existentes nas tipologias de exercício realizado pelos dois grupos. Da mesma forma, num estudo transversal de mulheres na pós-menopausa, não foi encontrada associação entre o nível de atividade física e a força dos MPP, avaliada por perineometria [28].

Um estudo piloto de 2017 [29], com sete mulheres nulíparas e assintomáticas, comparou a função muscular e a morfologia dos MPP, avaliadas por RM dinâmica, em dois grupos: ex-atletas de alto impacto e um grupo controlo de idade e IMC semelhantes e que não participaram de atividade de alto impacto. O diâmetro do músculo pubovisceral era significativamente menor e a área do hiato do elevador do ânus significativamente maior nas ex-atletas de alto impacto em comparação ao grupo de controlo. Além disso, usando a RMN dinâmica como uma medida indireta da contração do MPP, as ex-atletas de alto impacto tiveram desempenho pior do que as mulheres no grupo de controlo e também tiveram menor força dos MPP clinicamente avaliada (escala de Oxford) do que o grupo de controlo. É difícil determinar se esses resultados predizem a disfunção futura dos MPP entre as ex-atletas de alto impacto, uma vez que nenhum grupo apresentou sintomas ou evidência clínica de disfunção de MPP.

Num estudo exploratório, não foram encontradas diferenças na atividade eletromiográfica dos MPP durante a corrida entre mulheres continentes e incontinentes [15]. A pré-atividade EMG média e a atividade reflexa aumentaram com a velocidade. Os valores EMG durante a corrida em mulheres com IUE excederam 100% da atividade durante a contração voluntária máxima na velocidade mais alta de 15 km / hora. Os autores sugerem que os estímulos no treino de corrida podem servir como um complemento ao treino dos MPP, pois parece levar à atividade reflexa dos mesmos. 

Uma revisão da literatura de 2019 [30] que pretendia recolher informação relativamente ao efeito da atividade física no PP, concluiu que existe informação para corroborar as duas hipóteses que acima foram apresentadas. Para além de os dados serem escassos, particularmente no que concerne a POP e IA, estudos são geralmente transversais, os fatores confundidores geralmente não são considerados e há uma variabilidade substancial nas definições de casos e nos métodos de avaliação. Estas limitações fazem ressaltar a necessidade de mais pesquisa, de qualidade.

Um estudo de caso, de 2019 [32], que se propunha a perceber as DPP na atleta, concluiu que a maioria da investigação acerca de PP, desporto e exercício se foca na IU. Porém, pouco se sabe sobre a prevalência de sintomas de MPP "tensos" ou "hipertónicos" em atletas. Da mesma forma que - como na incontinência - também aqui pouco se sabe sobre os efeitos protetivos ou lesivos do exercício no desenvolvimento destes sintomas.

Também numa revisão sistemática de 2019 [33], concluiu que a prevalência de IU em atletas nulíparas foi de 5,7 a 80%. Os resultados dependiam do tipo de desporto e a maior prevalência foi em trampolinistas.

Crossfit

Quando se fala especificamente de crossfit, a bibliografia é ainda mais escassa, e a qualidade mais questionável.

Segundo Yeng & Cheng [33], perto de 50% das mulheres que praticam CrossFit reportam episódios de IUE, durante o treino, quando comparadas com nulíparas que realizam exercício aeróbio, indicando que os exercícios CrossFit, podem ser potencialmente mais extenuantes para o suporte pélvico. Embora a incidência de IUE tenha sido investigada em diferentes tipos de desportos, a literatura que avalia a alta incidência de exercícios específicos associados ao CrossFit é limitada [26, 27]. Este estudo, concluiu que havia variabilidade de IUE, dependendo do tipo específico de exercício de CrossFit. A forma intensiva como se pratica CrossFit também pode afetar a incidência de IUE. 

O estudo de ultrassom tridimensional e quadridimensional translúcido mostrou aumento na PIA das mulheres que realizam treino intenso frequente (HIT) versus grupo de controlo. À medida que a PIA aumenta, é necessário apoio adicional dos MPP para evitar a incontinência, isto confirmou-se quando as participantes do grupo HIT aumentaram o diâmetro muscular do elevador do ânus em comparação com as do grupo de controlo, sugerindo uma maior necessidade de suporte muscular pélvico [34]. Portanto, uma PIA constante pode afetar significativamente a capacidade de contrair e, consequentemente, diminuir a probabilidade de IUE [35].

A compreensão das forças utilizadas durante a execução destes exercícios também pode demonstrar porque certos exercícios têm uma incidência mais alta de IUE que outros. Outros estudos valeram-se de um modelo de bexiga usando a análise de elementos finitos (FE) para entender melhor o mecanismo do estudo da IUE. Zhang et al [35] observaram a incidência de IUE ao simular saltos em diferentes alturas. As perdas de urina aumentaram significativamente à medida que a altura do salto aumentou [36]. Isto pode explicar a maior incidência de IUE em saltos de caixa de outro estudo [37], pois a atividade requer uma variabilidade de altura dos saltos. As mulheres podem exibir altos valores de perdas ao participar desses exercícios. Embora as alterações da PIA não tenham sido medidas neste estudo, colocou-se a hipótese de que as relações básicas das forças estejam associadas ao mecanismo de IUE em exercícios de alta intensidade [36, 38].

Num estudo de 2020 [38], que pretendia perceber a prevalência se IU em atletas de CrossFit e os fatores associados, 30% das atletas de CrossFit teria IU, uma percentagem semelhante à obtida em outros estudos [9, 39]. Neste mesmo estudo, os dados recolhidos apontam para que o single e double unders sejam os fatores de risco independentes associados a IA nas crossfitters. Se dividirmos o treino CrossFit em três modalidades (ginástica, condicionamento metabólico e levantamento de pesos), um estudo mostrou que a fadiga muscular ocorre após as sessões de ginástica e levantamento de peso, e a recuperação dessa fadiga era observada durante o condicionamento metabólico [6]. 

Os double e single unders são exercícios realizados nas sessões de ginástica que incluem movimentos de saltar à corda, drop landings e exercícios de mini-trampolim. As trampolinistas apresentam uma das maiores prevalências de IU entre atletas do sexo feminino (80%) [40]. Além disso, um estudo de modelagem computacional mostrou que as deformações do pavimento pélvico geradas na receção ao solo, diferiam das observadas numa manobra de Valsalva [41]. Isto provavelmente tem diferentes efeitos sobre os MPP, como estudos recentes sobre eletromiografia de superfície mostraram, um aumento da atividade reflexa dos MPP em voluntárias saudáveis, durante saltos e mini-trampolim [42], mas assumem que o modo como a atividade dos MPP, dos músculos abdominais e da PIA, se correlacionam, no treino de salto, permanece desconhecida. 

Recentemente, 2 revisões sistemáticas [43, 44] foram publicadas sobre a IU em mulheres - nenhuma das quais incluiu dados de crossfitters - cinquenta das quais relataram IUE durante o exercício e, semelhante a outros estudos, o exercício mais prevalente foi o double unders (47,3%). No entanto, esse número de casos excluiu mulheres que se apresentaram com situações de IU em outros exercícios e isso provavelmente reflete a verdadeira IU, uma perda involuntária de urina durante o exercício.

Aumentos prolongados e recorrentes na PIA podem afetar negativamente a capacidade de resposta das fibras musculares intrafusais com o tempo, levando à fadiga [45]. Deffieux et al [45] estudaram a relação da IUE com a fadiga usando um questionário e medindo a pressão máxima de encerramento retal. Verificou-se que houve uma diminuição acentuada da mesma, após repetidas crises de tosse. Além disso, as mulheres relataram maior incidência de IUE quando estão fisicamente cansadas [45]. O exercício pode causar impacto semelhante no PP. Um aumento da fadiga neuromuscular dos MPP pode contribuir para a incidência de IUE nos exercícios CrossFit. Outro estudo mostrou que o TMPP com utilização de biofeedback eletromiográfico como coadjuvante, levou a uma melhoria significativa na força dos MPP, em comparação com apenas o treino dos MPP [46].

Uma vez que a incidência de IUE é relativamente alta entre as mulheres CrossFit em comparação com outras atividades [46] acomete cerca de 50% de mulheres jovens, estas fazem-se valer de determinadas estratégias preventivas. As mulheres com IUE mais grave tendem a usar calças escuras, esvaziam frequentemente a bexiga, descansam entre exercícios, minimizam ingestão de líquidos e usam absorventes [47]. Estes dados podem fornecer informações relevantes sobre as praticantes de CrossFit. Deve existir precaução na execução dos exercícios com maior impacto nos MPP e é necessário que compreendam que certos fatores de risco, podem aumentar a incidência de IUE. Além disso, com uma devida recolha de informações, os treinadores do CrossFit poderão desenvolver um plano mais específico e adaptado. Alguns exemplos incluem mais pausas entre repetições, ensino e supervisão da técnica correta ao executar os exercícios, grupos pequenos, mais exercícios que visem diminuir a tensão dos MPP [48].

Conclusão

A IUE pode ocorrer durante o exercício em mulheres jovens e fisicamente ativas.

Os estudos, são escassos e contraditórios, mas aponta-se para que haja um maior risco de IUE em mulheres durante a prática de CrossFit e exercício de alto impacto e alta intensidade, em comparação com exercícios aeróbicos.

Existem fatores de risco associados e estes incluem paridade, parto vaginal, peso, tosse crónica ou IUE prévia.

Para mulheres com um PP saudável é provável que a atividade física tenha um efeito positivo de treino, através da co-contração inconsciente dos MPP. Por outro lado, para aquelas com alterações do PP, o exercício extenuante pode ser prejudicial. Atletas com um PP com função normal, provavelmente demonstram um continuum de resultados positivos e negativos.

Nenhuma das duas hipóteses está comprovada: o exercício pode melhorar a resposta dos MPP, ou levá-los à disfunção, parece que a resposta estará na dose e na execução técnicas dos exercícios, mas também na necessidade de maior conhecimento da fisiologia dos MPP.

São necessários mais estudos, para examinar o mecanismo pelo qual as atividades de alto impacto podem afetar, a longo prazo, o PP e, posteriormente, perceber de que forma se poderá impedir o desenvolvimento da IU em atletas do sexo feminino.

Nenhuma das duas hipóteses está comprovada: o exercício pode melhorar a resposta dos MPP, ou levá-los à disfunção, parece que a resposta estará na dose e na execução técnicas dos exercícios, mas também na necessidade de maior conhecimento da fisiologia dos MPP.

São necessários mais estudos, para examinar o mecanismo pelo qual as atividades de alto impacto podem afetar, a longo prazo, o PP e, posteriormente, perceber de que forma se poderá impedir o desenvolvimento da IU em atletas do sexo feminino.

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