Antes de iniciar, um aviso. Estamos prestes a entrar numa estranha e complexa viagem que vai de tópicos tão técnico-científicos como o processo de tomada de decisão clínica até questões filosóficas da profissão como o nosso enquadramento operacional de funções, passando por uma pesada (mas necessária) reflexão sobre o modelo como prestamos cuidados de saúde aos nossos atletas.

Quem avançar, avança à própria conta e risco.

A reflexão que aqui apresento pretende desmistificar porque é que nós não devemos querer ser responsáveis pelo estabelecimento do Diagnóstico, deixando-o para quem de direito. Isto vai basear-se em premissas de enquadramento profissional, como o porquê de aquilo que nós fazemos de facto não é diagnóstico, passando por justificações do foro técnico-científico como a sub-utilidade do estabelecimento de um diagnóstico, fechando com o porquê de, ao contrário do que nós pensamos, maior parte das vezes o diagnóstico aportar pouco valor clínico - e iremos, ainda assim, referir quando ele é importante, e porquê. 

Para isto, iremos pegar num dos exemplos mais práticos que ocorre na Medicina Desportiva, que são as lesões musculares.

Terminologia e enquadramento conceptual

Interessa começar por perceber a terminologia que utilizamos e o que ela quer dizer, de forma explícita, implícita, e como é que isto se transfere para o quotidiano em que exercemos a nossa prática clínica.

Segundo o Dicionário de Termos Médicos [1], Diagnóstico é definido como sendo o ato de determinar se uma condição está ou não presente, e Avaliação (cuja tradução mais aproximada, na ausência de assessment, é evaluation) é definida como o ato de examinar e, consequentemente, determinar o nível ou quantidade de algo (que podemos entender como sendo uma abordagem probabilística à presença de uma condição).

Do ponto de vista prático, o que isto quer dizer é que o diagnóstico permite o estabelecimento da presença da condição - neste caso, se o atleta tem ou não uma lesão muscular. Esta componente dicotómica (tem vs não tem) e que carece de caráter de confirmação (normalmente através de imagiologia) é feita pelos médicos, porque apenas a estes profissionais estão entregues as capacidades de avaliação, prescrição e interpretação de exames complementares (que por sua vez confirmam a presença da condição). Algo que vulgarmente acontece, para além de referirem a presença ou não de lesão muscular, é tentar classificá-la de acordo com um grau (normalmente, através dos sinais imagiológicos). Contudo, esta classificação não cai no espectro da componente diagnóstica da avaliação médica - já lá iremos.

Ao FIsioterapeuta, este estabelecimento de diagnóstico está vetado. Nós temos apenas capacidade de avaliação (que o Médico, refira-se, também tem). Desta avaliação constam sinais e sintomas, assim como dados da histórica clínica ou outra, que nos conferem, não confirmando o diagnóstico, um determinado grau de certeza sobre 1) severidade e necessidade de reencaminhamento e 2) um guia mental sobre qual a possível condição presente - isto é particularmente útil, e iremos perceber a seguir o porquê.

Assim, no quotidiano, a imagem 2 seria o que aconteceria num modelo em que ambos os profissionais estivessem presentes:

Importa também mencionar que este caráter operacional diferente entre ambas as profissões tem importantes distinções naquilo que concerne ao sinal comparável. Sinal comparável é o conceito que diz respeito às métricas da avaliação clínica que se estabelecem como indicadores longitudinais de progressão/alta numa determinada condição.

Olhando para a operacionalização da avaliação clínica entre um Fisioterapeuta e um Médico, podemos ver que o Fisioterapeuta irá ressalvar determinados critérios que estão relacionados´única e exclusivamente com a função, ao passo que o médico, acrescentando a estes (e talvez por ser o único que pode fazê-lo, tende a valorizar mais estes) os critérios imagiológicos.

As questões que importam para o atleta 

Um dos argumentos mais vulgarmente utilizados pelos Fisioterapeutas para querermos abraçar ferramentas de diagnóstico (como a imagiologia) é a justificação de que podemos de imediato informar o atleta acerca da sua condição clínica. Continuamos este argumento dizendo que a primeira pergunta que todos os agentes envolvidos fazem logo após da lesão é "quando irá o atleta estar de volta?", e que portanto termos a capacidade para avaliar ecograficamente, por exemplo, é fundamental.

Infelizmente, isto é um erro conceptual (e técnico-científico, mas a esse já iremos).

Quando dizemos, e bem, que nos perguntam quando o atleta vai regressar, aquilo que está implicitamente a ser discutido é o prognóstico da condição. Este é definido como [uma opinião] sobre a forma como uma doença ou disfunção vai progredir e/ou desenvolver-se [1]. É importante referir-se que o prognóstico de uma lesão muscular não é apenas se o atleta vai ou não recuperar dela, mas também obviamente quanto tempo o atleta irá ficar de fora ou as condições físicas/competitivas em que estará quando regressar [2].

Ora, o nosso erro é achar que providenciar um diagnóstico ajuda a responder à questão do atleta sobre o seu prognóstico... Mas estas são duas perguntas diferentes, e portanto com respostas diferentes; dizer que uma pessoa desenvolveu cancro, ou diabetes, ou neste caso uma lesão muscular não informa em nada sobre qual o sucesso esperado - quanto muito, poderá informar sobre qual o tipo de terapêutica que poderá ser indicado (isto é fácil de perceber em situações nas quais a intervenção terapêutica é farmacológica).

Do que estamos a falar? Diagnóstico ou Prognóstico? 

Ora, ainda que o diagnóstico nos ajude a compreender que uma determinada intervenção terapêutica é indicada, a verdade é que importa perceber 1) se de facto alguma intervenção é necessária e 2) qual o impacto esperado que essa intervenção 

Aquilo que é feito normalmente aquando da avaliação, e depois da determinação da presença ou não da lesão muscular, é caracterizá-la, e depois a partir daqui estabelecer então o tempo em que o atleta irá ficar de fora. O problema, conceptual, é que ao realizar por exemplo uma exploração imagiológica, a partir do momento em que os médicos ou técnicos de imagiologia a tentam descrever e enquadrar numa determinada classificação, aquilo que estão a fazer já tem mais semelhanças com o prognóstico (imagem 3) - isto é, identificar marcadores na patologia ou condição que saúde que consigam prever a sua progressão. Existem diversas propostas de classificação [3, 4, 5], e todas elas utilizam critérios clínicos, mas principalmente imagiológicos, mas tentar classificar a gravidade/severidade da lesão e, com isso, fazer uma ponte para o prognóstico temporal da lesão.

É importante também referir que as classificações de lesão muscular são propostas de experts e não constituem graus de evidência científica. Apesar disso, o grupo de Neil Pollock e colegas tentaram validar [6] e aplicar [7] a escala que propuseram (e que foi desenhada para atletas de track and field), ajudando no seguimento do respetivo processo de reabilitação. Por fim, tentaram (com sucesso) correlacionar a sua proposta com o tempo de retorno à competição em jogadores de futebol [8], um desporto que tem algumas características que se podem considerar semelhantes em termos de demanda, nomeadamente se considerarmos os atletas que estão mais expostos às lesões dos isquiotibiais (para os quais esta classificação foi proposta).

Contudo, há alguns problemas que surgem de imediato, mesmo com esta classificação que é de longe a que procurou tornar-se mais robusta. O mais óbvio é que tentar correlacionar o estabelecimento de um determinado grau de lesão com o tempo de retorno à competição, algo que poderá estar condicionado pelo tipo de desporto e pela respetiva demanda estrutural (por exemplo, a exposição que se tem no futebol vs no basquetebol no que diz respeito à necessidade de recrutamento dos isquio-tibiais) - o que isto quer dizer na prática é que uma mesma lesão estrutural num jogador de basquetebol e num jogador de futebol poderá manter o jogador de fora durante mais tempo, porque irá estar mais exposto a tarefas que recrutam a zona lesionada, e por isso mais sintomático e menos disponível a reintegrar. Para além disso, o estudo de correlação foi um estudo retrospetivo, o que aporta pouco valor se pretendemos de facto criar um modelo preditivo.

Na realidade, estes problemas (e outros) foram levantados excelentemente em duas ótimas publicações de Hamilton e colegas [9, 10] cuja leitura recomendo, em que fazem uma revisão e uma reflexão sobre o estado atual das classificações de lesões musculares, se estas tiverem o intuito de ajudar a tomar decisões clínicas. A conclusão final é que o estado do conhecimento atual não nos permite, com robustez, utilizar qualquer formato de classificação (ou estratificação) para determinar o prognóstico.

O que sabemos atualmente sobre Prognóstico que possa interessar?

Agora que compreendemos o que são o diagnóstico e prognóstico, e portanto em que são diferentes, podemos começar a compreender também o porquê de nem sequer terem uma relação linear - e porque é que isso importa para a Fisioterapia.

De acordo com os exemplo anteriores, todos compreendemos a ingenuidade que seria esperar que dois pacientes diagnosticados com uma patologia endócrina ou metabólica teriam necessariamente o mesmo desfecho clínico apenas porque ambos têm a mesma patologia. Obviamente, isto depende do estadio da patologia - que como mencionado anteriormente, pode estar já no âmbito do estabelecimento de um prognóstico pela sua categorização - mas mais ainda dependerá também de uma série de critérios relacionadas com a pessoa (não a patologia) e o seu contexto. Por exemplo, e saindo um pouco da área músculo-esquelética, é expectável que uma pessoa que tenha hábitos de exposição a exercício físico, alimentação saudável, um ambiente sócio-familiar que providencia bom suporte, apoio médico de qualidade e não fume tenha probabilisticamente mais hipóteses de sobreviver a um cancro que alguém que não tem estes fatores.

Hoje em dia, este racional deveria estar cada vez mais presente. À medida que caminhamos ao encontro de uma abordagem à saúde e não à doença, com uma prática centrada na pessoa (e nas suas dinâmicas) e com uma perspetiva biopsicossocial, temos a obrigação, técnico e deontológica, de compreender como provavelmente haverá muito mais fatores que aqueles que inicialmente esperaríamos para "prever" o desfecho clínico, sendo que estes se prendem tradicionalmente apenas com a doença ou condição de saúde.

Regressando à músculo-esquelética, onde é plausivelmente especulável que as características psicossociais têm uma influência ainda maior que noutro tipo de condições, quando falamos de lesões musculares percebemos claramente o erro que (podemos) estar a cometer quando nos cingimos à componente estrutural e biológica. Tanto quanto sabemos, o estabelecimento de prognóstico temporal a partir da extensão ou localização da lesão encontrada na ressonância magnética não é fidedigno [11, 12].

Ora, então, numa perspetiva biopsicossocial de abordagem às lesões músculo-esqueléticas, e tendo indicadores promissores de ausência de utilidade em questões estruturais como preditores, onde poderão estar os critérios de prognóstico mais fidedignos?

Segundo os dados que temos atualmente disponíveis, os critérios prognósticos que melhor predizem o tempo de paragem após lesão muscular são a dor no momento da lesão e a opinião de atleta e fisioterapeuta de quanto tempo vai demorar a resolução da condição [13]. 

Noutro exemplo curioso, quando falamos por exemplo no sucesso de retorno à competição após reconstrução do LCA, os critérios mais importantes para regressar ao nível prévio parecem ser os critérios psicológicos, eventualmente a serem explorados imediatamente após a cirurgia e monitorizados durante a reabilitação [15], sem dados que nos possam atualmente indicar se a avaliação estrutural do enxerto tem um impacto relevante [16].

Tanto num caso como no outro, onde é que é possível recolher dados sobre dor no momento da lesão, expectativas do atleta, e níveis de confiança? Pois bem, na avaliação - que nós podemos, e devemos, fazer.

Se o Prognóstico for mais útil, devemos, então, abandonar o Diagnóstico?

Não podemos negligenciar o facto de que o Diagnóstico pode ter um papel fulcral em função da constatação de que tendencialmente ele pode trazer pouco valor clínico - principalmente, porque há de facto alturas em que ele pode mudar a prescrição de intervenção e ser um cuidado de elevado valor.

Se é verdade então que simplesmente saber que um atleta tem uma lesão muscular, e que mesmo que coloquemos a sua extensão como Diagnóstico e não Prognóstico, o primeiro parece ser pouco útil, não é menos verdade que há condições de saúde que 1) podem mimetizar uma lesão muscular (como um tumor); 2) podem ser complicações decorrentes de uma lesão muscular e que complicam o seu prognóstico (como a miosite ossificante). Em ambos os casos, a apresentação clínica pode ser semelhante à lesão muscular, mas o estabelecimento do diagnóstico que lhe está subjacente é determinante para o sucesso clínico.

Assim, o estabelecimento do Diagnóstico não é, em si, um cuidado de baixo-valor; como noutras circunstâncias, a apresentação clínica ditará se o estabelecimento de um Diagnóstico (Médico) é fundamental, acessório, ou contra-producente, ao desenho de um programa de reabilitação e ao respetivo desfecho clínico.

Conclusão

Em jeito de conclusão, ficam os seguintes take-aways:

• Diagnóstico é uma componente clínica cuja utilidade é determinar se uma condição de saúde está ou não presente;

• Devido ao seu quadro de competências e ferramentas de operacionalização da avaliação clínica, o Fisioterapeuta não pode, por muito que queira, realizar um diagnóstico.
• Quando o atleta pergunta "quanto tempo vou ficar de fora?", esta pergunta deve remeter-nos para informação que concerne ao Prognóstico, e não diagnóstico;
• Assim, a integração de métodos de avaliação estrutural pelos Fisioterapeutas não responde às perguntas que nós achamos que responde - utilizar estratégias de imagiologia para fins prognósticos poderia, essa sim, ser uma forma de vendermos a utilização de imagiologia sem que isso entrasse em conflito com a classe médica
• Contudo, a verdade é que esta integração parece aportar pouco valor em termos de informação de que dispomos na clínica do ponto de vista do prognóstico - a informação útil neste sentido parece ser essencialmente do âmbito da história clinica, que nós podemos fazer na nossa avaliação em Fisioterapia
• O Diagnóstico, que é uma ação médica, continua a ser fulcral nalguns dos casos, o que releva:

1. A importância de uma intervenção, como sempre, multidisciplinar
2. A responsabilização do Fisioterapeuta para conhecer a fisiopatologia, patocronia e literatura associada às condições de saúde e reencaminhar em concordância

Partilho abaixo uma leitura que absolutamente RECOMENDO sobre a valorização da informação do Prognóstico sobre o Diagnóstico, algo que vem ressalvar a importância que a informação que nós Fisioterapeutas podemos recolher, principalmente por estar dentro do nosso âmbito de atuação e sem usurpar funções alheias.

Bibliografia

[1] Dictionary of Medical Terms. 4ª Edição. A & C Black, London

[2] Ardern et al. (2016) 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med

[3] Mueller-Wohlfahrt et al. (2014) Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Br J Sports Med

[4] Pollock et al. (2014) British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med

[5] Valle et al. (2017) Muscle Injuries in Sports: A New Evidence-Informed and Expert  Consensus-Based Classification with Clinical Application. Sports Med

[6] Patel et al. (2015) British athletics muscle injury classification: a reliability study for a new grading system. Clinical Radiology

[7] MacDonald et al. (2019) Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. Br J Sports Med

[8] Shamki et al. (2021) Association of the British Athletic Muscle Injury Classification and anatomic location with return to full training and reinjury following hamstring injury in elite football. BMJ Open Sp Ex Med

[9] Hamilton et al (2015) Classification and grading of muscle injuries: a narrative review. Br J Sports Med

[10] Hamilton et al. (2017) Time for a paradigm shift in the classification of muscle injuries. Journal of Sports and Health Sciences

[11] Reurink et al. (2015) Magnetic Resonance Imaging in Acute Hamstring Injury: Can We Provide a Return to Play Prognosis?. Sports Med

[12] Reurink et al. (2015) Hamstring injuries and predicting return to play: 'bye-bye MRI?'. Br J Sports Med

[13] Schut et al. (2016) Can Clinical Evaluation Predict Return to Sport after Acute Hamstring Injuries? A Systematic Review. Sport Med

[14] Ardern, Claire (2015) Anterior Cruciate Ligament Reconstruction-Not Exactly a One-Way Ticket Back to the Preinjury Level: A Review of Contextual Factors Affecting Return to Sport After Surgery. SPORTS HEALTH

[15] Joreitz et al. (2016) PATIENT-SPECIFIC AND SURGERY-SPECIFIC FACTORS THAT AFFECT RETURN TO SPORT AFTER ACL RECONSTRUCTION. The International Journal of Sports Physical Therapy