As lesões meniscais ocorrem cerca de 66 a 70 vezes por cada 10000 pessoas [1]. Apesar de esta incidência não ser particularmente alta, mais do que o tempo perdido para os atletas que a sofrem, estas são lesões de risco uma vez que está estudada a influência que elas têm ao nível do aparecimento a posteriori de condições como a gonartrose [2] [3].

Aparentemente, o menisco mais vezes lesionado de forma isolada parece ser o menisco lateral [4], salvaguardando que não existem muitos dados epidemiológicos de lesões isoladas e que isto poderá contrariar a teoria subjacente à anatomia e biomecânica destes durante o movimento.

Anatomia

Os meniscos são estruturas localizadas no joelho que se encontram ligados anteriormente pelo ligamento transverso do joelho e que se ligam à cápsula articular e aos respetivos pratos tibiais pelos ligamentos coronários. Posteriormente encontra-se o ligamento meniscofemural posterior localizado entre o menisco lateral e o côndilo femural medial [5]. De forma geral, estes são importantes na nutrição e estabilização do joelho, são fontes de informação propriocetiva, e são os principais responsáveis pelo aumento da congruência articular e pela transmissão de cargas no joelho [6] [7].

 Vista (superior) intra-articular do joelho esquerdo [8]

Histologia

O tecido constituinte dos meniscos é maioritariamente água (aprox. 72%), glicosaminoglicanos (aprox. 1%) e colagénio (22%), sendo que este último é essencialmente do tipo I (cerca de 90%). Os meniscos são considerados tecido fibrocartilaginoso, sendo que a forma como as suas células constituintes estão dispostas se relaciona intimamente com a sua função: perifericamente, no seu terço mais externo, as células têm uma orientação circunferencial e resistem essencialmente a forças de cisalhamento, ao passo que nos dois terços internos estas têm uma orientação radial atuam na absorção das forças axiais. A relação entre estas diferentes orientações também poderá ter a ver com o facto de que são as fibras orientadas radialmente que impedem o estiramento em excesso das fibras dispostas longitudinalmente em forma de círculo (em especial na região média dos meniscos) [8].

Vascularização e Inervação 

Os meniscos possuem características vasculares muito próprias. A sua nutrição é feita através do líquido sinovial (que está diretamente dependente do movimento e da sua compressão através da colocação de carga) ou dos capilares provenientes das artérias geniculadas medial (superior e inferior) e lateral [8] [9].

Estes são irrigados no seu terço mais periférico (também comummente denominada região vermelha-vermelha [10]), sendo que esta se localiza entre 10 a 25% no menisco lateral e 10 a 30% no menisco medial [6]. No terço intermédio (zona vermelha-branca [10]) já são encontrados poucos vasos sanguíneos, sendo que o terço mais interno (zona branca) é avascular. Para além disso, devido à localização do tendão poplíteo, a região postero-lateral do menisco lateral não possui contacto com a cápsula articular, sendo também esta avascular [9].

Estas peculiaridades condicionam grandemente a capacidade de regeneração dos meniscos. No seu terço mais periférico estes possuem capacidade de regeneração, sendo que esta se dá através através da formação de um coágulo de fibrina, que irá despoletar uma resposta inflamatória e a respetiva migração para o local de células mesenquimais indiferenciadas que depois, de acordo com o estímulo a que forem sujeitas, se irão diferenciar em fibroblastos ou condrócitos. Ainda que esta reparação seja funcional, o tecido cicatricial não possui a qualidade do tecido original [9].                

[9]

No que diz respeito à inervação dos meniscos, esta acredita-se seguir sensivelmente o padrão de irrigação, sendo que os dois terços mais exteriores e os cornos posterior e anterior são fortemente inervados, inervação essa que vai ficando mais escassa à medida que se caminha para regiões mais internas do tecido meniscal. Devido a esta relação íntima entre capilares sanguíneos e matriz nervosa, é compreensível que a última assuma uma importante influência vasomotora. Contudo, esta poderá também ser a fonte de outras informações nervosas como o input nociceptivo lento (terminações nervosas livres tipo IV), a proprioceção através da noção de posição articular (órgãos de Paccini) e a adaptação a grandes quantidades de stress mecânico (células de Ruffini e órgãos tendinosos de Golgi) [8] [9]. O ramo responsável por inervar os meniscos é o peroneal recorrente, que tem origem no nervo peroneal comum [7].

[9]

Acredita-se que a riqueza vascular e nervosa dos cornos posterior e anterior terá a ver com a necessidade de input aferente, e respetiva ação do Sistema Nervoso Central, quando o joelho assume posições extremas [9].

Diferença entre meniscos

O menisco medial tem a forma de C e as suas inserções localizam-se anteriormente no nó intercondiliano da tíbia, com uma relação anatómica muito próxima com a inserção do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), em relação à qual se encontra anteriormente. Posteriormente, este insere-se no prato tibial anteriormente à inserção tibial do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) [5]. Este ocupa aproximadamente 50 a 60 % do prato tibial medial [11] tem aproximadamente 40 a 45 mm de comprimento e 27 mm de largura [12, 10] e o corno posterior é mais largo que o corno anterior [11]. Possui, sensivelmente na sua porção mais periférica, uma relação anatómica muito íntima com o Ligamento Colateral Medial [8, 7].

Já o menisco lateral tem a forma de O e tem aproximadamente 32 a 35 mm de comprimento e 26 a 29 mm de largura, sendo mais móvel que o menisco medial e ocupando uma superfície do prato tibial relativamente maior, (entre 75 a 90%) [10]. O seu corno anterior localiza-se imediatamente lateral à inserção tibial do LCA, sendo que o seu corno posterior tem uma relação anatómica próxima com a inserção do LCP através do ligamento meniscofemural posterior. Para além disso, encontra-se ainda intimamente ligado à inserção tibial do tendão poplíteo [7].

[8]

Biomecânica

Os meniscos são consideradas importantes estruturas na artrocinemática do joelho [8]. Estes apresentam uma biomecânica dependente do movimento imposto pelo fémur e tíbia, sendo que à medida que aumenta o grau de flexão do joelho, estes se deslocam no sentido posterior de forma a manter a congruência articular [10]. Para além disso, estão sujeitos a forças de várias ordens, nomeadamente a forças compressivas, de tensão ou de cisalhamento [10]. Estima-se que estes são responsáveis pela absorção de cerca de 50% da força axial transmitida do fémur à tíbia, percentagem que depende diretamente do grau de flexão do joelho, sendo que por cada 30º de flexão do joelho, esta percentagem diminui aproximadamente 4%. Com flexão total do joelho, o menisco lateral transmite 100% das forças no seu compartimento lateral e o menisco medial 50% [10].

[10]

Fisiopatologia, Fatores de Risco e Mecanismo de lesão

Não existem dados epidemiológicos claros em relação à prevalência de lesões meniscais no desporto em geral e no futebol em específico. Nos desportos em que há estudos disponíveis como o basquetebol [4], o menisco mais comummente lesionado é o menisco lateral, ainda que isto contrarie dados epidemiológicos gerais [7], corroborados pela plausibilidade clínica da incidência de lesão [5]. É comum relacionar-se lesões no corno posterior do menisco medial com lesões degenerativas e lesões no corno posterior do menisco lateral com lesões traumáticas [6].

Derrick Rose, jogador da NBA, sofreu, depois de uma lesão de LCA, uma lesão isolada do menisco medial do joelho direito 

Um fator que não deverá ser menosprezado é a importância do Índice de Massa Corporal (IMC) como fator de risco para lesões meniscais, provavelmente pelo aumento da carga imposta aos meniscos [14]. Parece haver alguma evidência de que um IMC superior a 25 kg/m2 pode predispôr a processos de desgaste precoce dos meniscos [13].

International Fitness Association
O IMC é uma medida particulaprmente fidedigna em não-atletas, uma vez que em atletas o grande índice de massa proveniente de tecido muscular pode ser um confundidor

No que diz respeito a lesões agudas de etiologia traumática, a realização de desportos como o futebol ou o rugby parecem predispôr mais para lesões meniscais, seguindo-se a exposição a traumas sofridos aquando de uma postura em cadeia cinética fechada (CCF). A realização de outros desportos também parece ter associado um risco de lesão meniscal, ainda que este seja menor nestes casos [13].

No futebol por exemplo, a conjugação de atividades em CCF com predisposição a eventos traumáticos com algum grau de flexão do joelho, sempre exposto a movimentos de pivoting e mudança de direção, pode predispôr os atletas a lesões meniscais agudas [13, 6]. Ocasionalmente, um dos mecanismos de lesão relatado é a transição de flexão completa para hiperextensão, durante o qual o menisco fica "preso", podendo causar lesão [6]. Por fim, poderá ocorrer lesão também por um mecanismo de hiperflexão forçado [15].

Avaliação

Semiologia

Deve ser realizada uma inspeção ao joelho com queixas, sendo de realce a existência de atrofia do quadricípite ou inchaço na região medial ou lateral da interlinha articular. Para além disso, podem ser exploradas as amplitudes articulares do joelho, de forma a observar arcos dolorosos, bloqueios mecânicos ou perdas de amplitude [15].

A semiologia mais comum associada a lesões meniscais de etiologia aguda/ traumática é constituída por dor e edema no joelho. Poderão estar associados eventos mecânicos estranhos como crepitação ou bloqueio do joelho [6], ainda que seja hoje sabido que este tipo de fenómenos não tenha necessariamente de estar associados a lesões estruturais do menisco [16], podendo também ser associados a outros problema no joelho [17].

Testes Clínicos

Os testes clínicos mais frequentemente utilizados para despiste de lesão meniscal são:

Testes de despiste de lesões meniscais (@Physiotutors)

Numa revisão sistemática recente, Smith et al. procuraram averiguar a sensibilidade e especificidade dos testes utilizados para o despiste de lesões meniscais [18] e os resultados são desanimadores. O teste mais sensível é a palpação da interlinha articular com uma sensibilidade de 83%, com o teste de Thessalys a ter uma sensibilidade de 75% e o McMurray de 61%. Os autores foram incapazes de quantificar a validade do Teste de Apley por inadequação da metodologia dos estudos incluídos na revisão.

Em qualquer um dos 3 testes, a probabilidade de encontrar um falso positivo é de cerca de 20 % (com a especificidade a rondar os 80%) [18].

Imagiologia

No caso de suspeita de lesão meniscal, o Raio-X poderá ser útil para despistar lesões mais graves. Poderão, nestes casos, ser pedidas as vistas antero-posterior e lateral. No caso de suspeita de lesão meniscal por degenerescência, deverão ser pedidas (em carga) as vistas antero-posterior, lateral, schuss, Roseberg, e skyline a 30º de flexão [6].

O gold-standard para deteção de lesões meniscais é a artroscopia, mas tendo em consideração o seu caráter invasivo e o custo associado, normalmente a Ressonância Magnética é o meio complementar de diagnóstico mais utilizado para diagnóstico imagiológico. Esta apresenta uma sensibilidade e especificidade relativamente alta para diagnóstico de lesões estruturais nos meniscos, quer para uma tipologia de lesão em concreto [19], quer para uma suspeita inespecífica. A sensibilidade é maior no caso de lesões no menisco medial (Sens. = 93%; Especif. = 88%) e a especificidade no caso de lesões no menisco lateral (Sens- = 79%; Especif. = 96%) [20].

1) Raio-X de uma lesão meniscal; 2) Imagem de Ressonância Magnética de uma lesão meniscal

Contudo, e com a elevada presença de sinais imagiológicos em atletas assintomáticos (a rondar os 31 %, ou seja, aproximadamente 1/3) [21], o critério imagiológico perde alguma da sua preponderância. Isto pode levar questões acerca do despiste de lesões meniscais, uma vez que a inspeção, avaliação e realização de testes clínicos não parece ser absolutamente fiável, e os critérios imagiológico apresentam uma sensibilidade que pode não condizer com a clinica do paciente.

Apesar disto, Terry et al. [22]referem que uma combinação de história, diagnóstico clínico e imagiologia apresenta, ainda assim, um bom valor preditivo para lesões no menisco medial (85%), não sendo esse valor tão bom para o menisco lateral (58%).

Classificação da lesão

As lesões meniscais podem assumir uma de várias formas e a sua classificação atualmente utilizada é a apresentada pela ISAKOS [23]. Esta classificação, mais útil para o diagnóstico médico, prende-se com fatores como o comprimento, profundidade, localização ou padrão da lesão [8].

[6]

Intervenção

Indicação para Cirurgia

Em 2016 um grupo de especialistas reuniu-se para estabelecer guidelines para a gestão de uma lesão meniscal. Neste Consenso, estabeleceram que o encaminhamento para a opção cirúrgica, principalmente para meniscectomia, não deveria ser tido em conta sem antes verificar a resposta ao tratamento conservador [24]. Esta sugestão é suportada por revisões sistemáticas [25], sendo que, quando decidido realizar intervenção cirúrgica, a opção sugerida pelo estado-da-arte parece ser a de reparação meniscal ao invés de meniscectomia [26]. Já existem alguns estudos de caso e RCT's que descrevem resultados promissores após colocação de excerto meniscal [27], mas ainda não são satisfatórios de forma a que esta seja uma prática recomendável.

A recomendação atual parece então consistir na realização inicial de tratamento conservador [28], uma vez que não parece haver evidência para considerar que cirurgia + reabilitação seja superior a reabilitação apenas [29], pelo menos em casos de lesão degenerativa. Em caso de inadequação ou ausência de resposta, a intervenção cirúrgica a propôr deverá consistir em reparação meniscal [30]. Uma vez alvo de reparação meniscal, é muito pouco frequente ter de se recorrer a meniscectomia [31]. 

Diagrama de tomada de decisão proposto por Mordecai et al. [28]

O reencaminhamento para procedimento cirúrgico muitas vezes está intimamente relacionado com considerações vasculares e nervosas. Este terá em conta o local da lesão, uma vez que é possível hipotetizar que lesões no terço interno serão menos responsivas a cirurgia reparativa, tendo em consideração a incapacidade do menisco regenerar nesta região. Para além disso, e considerando também a riqueza propriocetiva do tecido meniscal original, torna-se importante tentar preservá-los, evitando procedimentos cirúrgicos quando o tratamento conservador puder ser realizado. Mesmo nas regiões mais internas onde o menisco possa não estar funcional pós-lesão, em casos assintomáticos e dependendo da função do indivíduo, poderá ser desaconselhada a cirurgia sabendo que o menisco é uma das principais estruturas protetores da cartilagem do joelho [6].

Para além disso, também terão influência fatores contextuais (como a atividade do indivíduo), fatores antropométricos (como o índice de massa gorda ou peso) e fatores como a idade ou estilo de vida [6].

Tratamento Conservador

Se é verdade que os especialistas afirmam que pouco na Medicina Desportiva tem evoluído como a abordagem a uma lesão nos meniscos [6], parece ficar claro que esta evolução se prende apenas com a intervenção cirúrgica e os seus pressupostos, porque se é verdade que tem havido de facto uma mudança de paradigma para tornar a abordagem cirúrgica menos agressiva e favorecer a manutenção das estruturas quando possível, o certo é também que esta mudança de atitude não se reflete na quantidade e qualidade de guidelines baseadas na evidência para a gestão conservadora de lesões meniscais.

Não deixa de parecer preocupante que, logo à partida, as guidelines existentes para gestão conservadora de uma lesão meniscal consistam no seguinte:

 Proposta de gestão conservadora de uma lesão meniscal proposta por Mordecai [32] baseando-se em Weiss et al. (1989)

Na revisão de Frizziero et al. [32], a intervenção conservadora consta apenas de um artigo, de Weiss et al., denominado Non-operative treatment of meniscal tears e data de 1989.

Reabilitação Pós-Intervenção Cirúrgica

Nessa revisão, o foco era estudar de que forma se deveria adequar o protocolo de reabilitação a realizar tendo em conta a intervenção cirúrgica levada a cabo. Por uma questão de conveniência, vamos debruçar-nos apenas para a reabilitação após reparação meniscal, uma vez que parece, como discutido acima, ser o procedimento cirúrgico recomendado pelo estado-da-arte.

(Para consulta alargada, disponibilizamos em anexo o artigo)

Os autores encontraram de forma geral dois protocolos para reabilitação pós-cirúrgico: o primeiro, retardado, pressupõe a imobilização do joelho em semi-flexão durante 6 semanas após cirurgia, sendo que a colocação de carga deverá ser gradual nas primeiras 4. No que diz respeito ao protocolo acelerado, a colocação de carga é iniciada assim que possível sem imobilização do joelho. Este último parece apresentar melhores resultados, com o tempo de retorno a ser à volta de 3 meses, ao invés dos 5-6 meses do protocolo retardado, sem aparentes complicações a médio/longo-prazo [32].

Tal como discutido aquando da nutrição dos meniscos, esta é feita através do movimento, especialmente sob carga. Ainda que a carga seja contra-indicada, deve ser promovida a mobilização do joelho o mais precocemente possível, de forma a restaurar as propriedades estruturais do tecido. Esta deverá respeitar determinadas amplitudes: 90º durante as 2 primeiras semanas, aumentando para 120º nas 3ª e 4ª semanas, atingindo-se o máximo de flexão entre a 4ª e a 8ª semana.

No que diz respeito aos exercícios de reforço muscular, exercícios de isometria para o quadricípite devem ser iniciados de imediato após a cirurgia, sendo que outros exercícios, nomeadamente em cadeia cinética fechada, só deverão ter lugar a partir da 3ª à 5ª semana. É também por esta altura que se poderão iniciar os exercícios de equilíbrio e proprioceção, sendo que apenas entre a 5ª e 7ª semana se poderá colocar carga total no joelho. Alguns autores afirmam que, caso o rácio de força contralateral do quadricípite seja no mínimo 90%, exercícios de corrida e mudança de direção poderão ter lugar entre as 11ª e 16ª semanas.

Não há unanimidade entre o tempo esperado para o retorno à atividade, com os tempos a irem de 14 semanas (3 meses e meio) até 52 semanas (aprox. 1 ano) [32].

Conclusão

Os meniscos são estruturas, ao contrário do que se pensava há algumas décadas, de grande importância por diversos fatores: questões biomecânicas, propriocetivas e até de preservação de tecido conjuntivo. Conhecer as suas funções torna-se imperativo, uma vez que os testes para despistar lesões nestas estruturas são aparentemente pouco sensíveis e poderão deixar passar lesões aparentemente importantes, especialmente quando relacionadas com outras estruturas, especialmente ligamentares, do joelho [33].

Por estes motivos, quer para preservar a disponibilidade do atleta para a prática desportiva, quer para zelar pela sua saúde física no futuro, é absolutamente imperativo que consigamos dar resposta de forma satisfatória a este tipo de lesões, conhecendo a influência dos meniscos na artrocinemática do joelho, investindo na prevenção e aconselhamento de forma a evitar fatores de risco, e otimizando e tornando mais eficiente a reabilitação, se possível evitando procedimentos invasivos que poderão ter associadas consequência a médio/longo-prazo.

Um motivo de alerta para os Fisioterapeutas é a não-existência de material evidence-based para a gestão desta condição de forma conservador, sendo que a que existe se encontra mal-descrita e obsoleta. Urge reconceptualizar a forma como abordamos este tipo de lesão, capacitando-nos a nós e aos outros da influência que podemos (e devemos) ter ao longo do processo de reabilitação de uma lesão meniscal.

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