Lidar com o atleta profissional: mais do que excelência técnica
O contexto de trabalho desportivo para o Fisioterapeuta é peculiar numa série de características - e dentro destas, está o âmbito da comunicação e as considerações éticas às quais o Fisioterapeuta está sujeito; não é inédito, aliás, considerar-se que a área desportiva, com as suas nuances e dificuldades concretas, implica um desafio único no que diz respeito à dimensão ética (Johnson, 2004). Apesar de concordar que isto possa ser compreensível até determinada extensão, discordo no foco central da questão. As considerações éticas pelas quais o Fisioterapeuta no Desporto se deve reger são as mesmas que noutros contextos, com uma operacionalização adequada ao seu quotidiano. Esta opinião é partilhada por Holm e colegas (2011), que referem que muitos dos princípios e dilemas éticos com os quais o Fisioterapeuta tem de lidar no desporto são transversais às restantes áreas.
Antes de iniciar, gostaria de ressalvar que não existe uma resposta correta às questões que este género de reflexão levanta. A dimensão ética da atuação profissional está influenciada por uma série de fatores, até porque a abordagem ética de cada profissional poderá ser diferente.
O Principalismo é a abordagem ética na qual o profissional utiliza princípios fundamentais para reger a sua prática. Nesta, existem 5 princípios éticos fundamentais que, de forma hierárquica, devem ser respeitados. Estes são a autonomia (garantir respeito e primazia pela tomada de decisão alheia), a não-maleficiência (garantir a preservação do estado atual em detrimento de um resultado mais nefasto), a beneficência (garantir um resultado líquido positivo), e a justiça/equidade (garantir o igual acesso a recursos) (Carpenter & Richardson, 2008).
Para além do Principalismo, existem outros racionais para tomada de decisão, de entre os quais se destacam os seguintes:
- Virtue-Based: no qual o profissional age independentemente das circunstâncias em prol da moralidade associada à questão, procurando sempre o "bem" em detrimento do "mal".
- Casuística: no qual o profissional tenta interpretar cada situação com uma abordagem distinta, pesando de forma individual as condicionantes de cada uma delas
Aquilo que no meu entendimento distingue a primeira das seguintes, é o ónus da última instância na tomada de decisão - ou seja, a prevalência do princípio de autonomia acaba por subjugar a opinião do profissional para segunda linha. No sentido contrário, ao ato de ser o profissional de saúde a tomar uma decisão relativa ao atleta em vez de ser o próprio a fazê-lo denomina-se "paternalismo". Normalmente, este conceito tem associado um sentido pejorativo porque implica a derrogação das vontades do atleta em função das do profissional. Contudo, este paternalismo pode assumir uma de várias formas. Paternalismo forte (Bunch & Dvonch, 2004), que implica a auto-determinação da decisão a ser tomada por parte do profissional de saúde, e paternalismo fraco ou paternalismo liberal (Bunch & Dvonch, 2004; Copnell, 2018), nas quais a decisão é exercida pelo paciente ainda que haja um forte condicionamento por parte do profissional de saúde. No caso do segundo, e apesar de se permitir ao atleta que tome a sua própria decisão, o profissional tenta influenciá-la - às informações que este utiliza para o fazer chamam-se "nudges". Interessante será referir que estes podem ser mais leves ou mais pesados, mas que ambos assumem uma certa dimensão manipulativa (Copnell, 2018), e que questões tão simples como a utilização dos valores ou princípios do paciente para aumentar a adesão ao processo de reabilitação são considerados nudges.
Numa primeira instância é fácil assumir por definição que a escolha do paciente tem prevalência, contudo existem argumentos plausíveis que disputam esta posição. Situações como a ocorrência de um episódio de traumatismo craniano e consequente concussão implicam que a opinião do atleta seja relegada para segundo plano, uma vez que, deontologicamente, estamos obrigados a preservar a sua vida em detrimento da sua vontade. Para além disso, quando um atleta está em dores severas ou com clara incapacidade em tomar decisões, podemos (ou devemos) assumir o papel de decisor em seu benefício. São quase auto-justificativas todas as questões que estas posições levantam, como o que é "dor severa" ou que tipo de motivos levam um atleta a ter classificado como "incapaz" de tomar decisões sensatas.
Depois existem nuances mais suaves. Por exemplo, um profissional pode entender que o facto de no contexto desportivo existir uma terceira parte (entre muitas outras) interessada que paga o salário tanto do atleta como do profissional, e que o atleta pode tomar uma decisão que vá contra a perceção de benefício de quem o emprega, implica que neste caso em concreto a possibilidade de o atleta decidir fica diminuída pelas necessidades da entidade patronal. A decisão moralmente mais fácil é tomar o lado do atleta (até porque estamos deontologicamente protegidos) e assumir que a sua autonomia é o principal que devemos preservar, sendo que na mesma situação poderá haver profissionais que consideram que, na eventualidade de uma competição importante a curto-prazo e não havendo risco aparente no atleta jogar (independentemente de este reportar que não se sente capaz), a situação requisita que o profissional exponha a situação e promova a participação.
Estas são apenas algumas questões e considerações éticas que servem de introdução a um tema que acho particularmente interessante, que é o facto de a gestão de um atleta ser muito mais do que as considerações técnico-científicas (como o diagnóstico ou prognóstico), principalmente enquadradas num contexto onde existem mais dinheiro e interesses a circular do que quando comparado com outros contextos, e nos quais os próprios intervenientes têm muitas vezes uma noção muito peculiar da quantidade de risco que pretendem comprar nas suas decisões.
Há uns dias conversava com colegas sobre se o atleta deverá ou não ter acesso a todas as informações relevantes ao seu processo clínico. As opiniões dividem-se (e não haverá uma objetivamente correta), sendo que mesmo questões como se o atleta ter acesso a todas as questões pertinentes para o seu processo podem constituir interpretações semânticas relevantes.
Johnson (2004) The unique ethics of sports medicine. Clin Sports Med
Num universo de 1231 pessoas que viram a pergunta, 210 responderam que um atleta deverá ter direito a toda a informação sobre a sua situação clínica, sendo que 47 discordam. Algumas pessoas fizeram questão de salientar que era uma questão que não podia ser encarada de forma absoluta, e portanto comentaram que "dependia".
De seguida, irei explicar porque, e como, acho que "todas" são pertinentes.
"Mais vale um ignorante feliz do que um conhecedor infeliz"
Uma forma simples de não nos colocarmos em trabalhos desnecessários e atalharmos muitos dos problemas em que nos podemos ver envolvidos com as nuances e espaços vazios ou ambíguos da comunicação é explorar o interesse e vontade do atleta em ter acesso a mais informação, em vez de simplesmente despejarmos a informação possível (neste caso, e para já, independentemente de o fazermos de forma muito técnica ou não).
Não é inédito receber atletas que já estiveram expostos a muito mais que uma fonte de informação diferente, quer pela sua experiência passada, quer pela experiência passada de conhecidos próximos. Dado o estado atual de atuação dos Fisioterapeutas (e de outros profissionais de saúde [ou outros]), é mais provável estas informações serem mais divergentes do que o contrário. De forma a garantir que não estaria a criar ainda mais confusão, nestes casos costumo, antes de formular uma opinião depois de o ouvir, questionar "seria interessante para ti teres a minha opinião nesse assunto?".
Pedir consentimento parece algo enormemente formal e, contra mim falo em tempos, algo aparentemente contra-intuitivo num sistema de comunicação eficiente. A bem da verdade, de que adianta eu perguntar ao atleta "queres saber os riscos desta intervenção?", se quando coloco esta questão já estou a implicar que a intervenção tem riscos? O mesmo se aplica a questões de índole sensível ou íntima. De que adianta perguntar "será que poderíamos abordar o assunto _______?" com o intuito de não incomodar o atleta, se quando colocamos a questão já estamos a mencionar o assunto que é o trigger? A verdade é que nestas circunstâncias permitimos ao atleta a opção por não abordar o assunto; mas o assunto não deixa de ser importante apenas porque ele não o quer discutir. Isto permite-lhe refletir e optar autonomamente sobre se o quer abordar - para além disso, pode ser uma estratégia efetiva porque fornece abertura para ser o próprio atleta a abordá-lo numa altura posterior.
Por este motivo, o consentimento para providenciar informação funciona da mesma forma. A verdade é que nós nunca sabemos o efeito que uma informação pode ter - basta relembrar a iatrogenia associada a uma série de atos e comunicação médica (Sims
et. al, 2021). Por este motivo, e de forma a minimizar o possível impacto que esta possa ter, é importante garantir que só são abordados os assuntos que são pertinentes ao atleta. Mas qual é, e de que forma é que a informação pertinente, é importante
O que acontece se vos disser "não pensem num elefante azul"?
A imagiologia e o que é importante?
Começamos aqui a navegar uma área, compreensivelmente, densa e complexa. Um dos argumentos mais comummente utilizados para justificar que somos nós que decidimos o que é importante o atleta saber e, portanto, que ele não deva (ou não possa) saber tudo o que está associado ao seu caso clínico é a ideia de que isso pode criar nocebo. Este argumento surge no sentido de "o atleta realizou este exame mas não deverá ter acesso aos resultados, porque diz lá muita coisa que o pode assustar". Isto é verdade, motivo pelo qual deveriam ser acauteladas duas coisas aquando do reencaminhamento para imagiologia:
- O reencaminhamento para imagiologia deveria ser minimizado
A prática desmesurada
de imagiologia no desporto é mais que conhecida, e constitui um importante
ponto na provisão de cuidados de baixo valor (Zadro et al., 2020). Este não é contudo, o foco deste
texto; o importante é referir que se menos meios complementares
de diagnóstico (MCD's) fossem realizados, menos seria a informação à qual é necessário
estarmos a expor o atleta.
Esta abundância na prescrição de MCD's surge no desporto por vários motivos, sendo os principais deles o fácil acesso (em termos logísticos e financeiros), mas também a sensação de necessidade do atleta de receber respostas mais conclusivas, algo que é absolutamente natural que aconteça. O que não deveria ser natural, isso sim, é o facto de nós enquanto profissionais termos de nos refugiar na necessidade de providenciar MCD's de forma a justificar a nossa avaliação e as conclusões e plano de intervenção que daí (não) retiramos. A prescrição (recorrente) de MCD serve mais para nos escudarmos na tentativa de justificar os sintomas dos atletas, independentemente de sabermos que esta não é uma boa prática, porque nos permite tomar decisões em função de algo que os atletas compreendem e por ir de encontro à expectativa (errada) deles de que realizar o MCD é conclusivo da etiologia da condição, e não pelo seu valor real. Ajuda-nos também (ou achamos que nos ajuda também) ao conferir-nos uma sensação de segurança, porque entendemos que o atleta saber o que tem por um exame nos protege das consequências legais das nossas decisões - isto está errado por duas ordens de motivos: i) realizar MCD's indiscriminadamente não é, factualmente, boa prática clínica (Zadro et al., 2020); ii) as principais queixas relacionadas com prestação de cuidados de saúde não tem a ver com o diagnóstico (10% das queixas), mas sim com questões relacionadas com o plano de intervenção (22%) e a comunicação (16%) (Reader et al., 2014). Ora, é então neste ponto que nos devemos focar mais: garantir mais qualidade e transparência na tomada de decisão e na sua comunicação, evitando a desresponsabilização associada a remeter para MCD's uma função de avaliação e diagnóstico que é do profissional. Aquilo que os atletas pretendem é muito mais ter as suas queixas, condição e participação valorizados, participar numa tomada de decisão informada, estar envolvidos no plano de reabilitação e compreendê-lo do início ao fim, do que necessariamente obter um diagnóstico se isso não implicar o conhecimento das suas consequências - que é o que acontece então com o argumento do nocebo já mencionado.
- O reencaminhamento para imagiologia deveria ser realizado de acordo com informações clínicas e com o propósito de confirmação ou descarte de informações
Se temos receio das consequências do que estamos a fazer, então talvez não o devêssemos estar a fazer. Se o atleta realiza um MCD e depois nós temos receio que ele olhe para os resultados porque, como estamos cientes, existem uma série de achados imagiológicos sem relevância clínica, então talvez devêssemos rever os critérios e forma como reencaminhamos os atletas para a realização de exames, e não vedar-lhes o acesso à informação que estes contêm.
Uma forma particularmente simples (e simples não é necessariamente fácil) de fazer isto é, ao avaliar o atleta, discutir com ele os seus dados e antecedentes clínicos de forma transparente, e indicar-lhe onde residem as nossas dúvidas quanto ao diagnóstico. Diria que este é um dos problemas dos profissionais - o facto tácito de que a realização de MCD's implica uma dúvida, que na realidade temos dificuldade ou vergonha em transmitir ao atleta - é importante também relembrar que a existência de dúvidas é natural (e saudável) e que se pode comunicar a dúvida de forma assertiva e até positiva.
"Bom, pelo que me disseste, não ocorreu um evento traumático, certo? Já tiveste outras lesões neste joelho? Também me relataste que sentes dores à flexão completa e quando fazes a transição para os primeiros graus de extensão. Não notaste um edema significativo do joelho em momento nenhum? Ok, apenas alguma sensação de joelho cheio na região posterior, estou a ver. A dor não varia ao longo do dia e só sentes esse incómodo mesmo quando existe esse movimento em concreto [hmmm... isso indica padrão mecânico]. Nunca experienciaste bloqueios e não dirias que a tua prática desportiva esteja comprometida, aparecendo-te apenas ocasionalmente alguns sintomas no ginásio e após o treino de campo.
No exame físico, optei por testar os meniscos e não estás sintomático em nenhum dos testes, mas a avaliação física não é a ideal nestes casos.
Existem aqui alguns dados que remetem para uma possível lesão meniscal (possivelmente até mais até de cariz degenerativo), contudo não sei precisar bem. Uma vez que isto pode mudar a forma como intervimos e o que decidimos daqui para a frente, não seria pior que se fizesse uma Ressonância para confirmar ou descartar algo deste género. Que te parece?
A partir deste momento, o atleta passa a deter toda a informação de que dispomos no nosso raciocínio clínico, e as dúvidas que lhe estão associadas e que nos levaram a pedir o MCD. A partir daqui é muito mais fácil (e provavelmente até desnecessário) estar a explicar ao atleta todos os artefactos imagiológicos que não interessam, uma vez que ele já sabe o que é expectável encontrar que tem relevância clínica. Quando esta explicação é feita a posteriori, sem informação prévia, o atleta poderá ficar na dúvida sobre aquilo não lhe ter sido comunicado ou acautelado antes e sentir que o profissional pode estar a ser desmissivo na sua resposta. Afinal de contas, porque é que o desgaste na cartilagem não pode ser o problema, se está no exame e eles não sabem de antemão que é bom ou mau, normal ou patológico?
Para terminar,
não sabermos ao certo a etiologia da condição é aceitável - fazer-se exames
sem sabermos bem o que procurar é má prática.
DICA: Quando o atleta for reencaminhado para imagiologia, o técnico que irá realizar o exame deverá ser enquadrado de forma geral no contexto clínico, de forma a evitar a identificação de relevância clínica em achas que são apenas artefactos imagiológicos.
(Des)complicar a reabilitação
Outro dos argumentos que ouço recorrentemente é a ideia de que o atleta saber a informação que pretende (no caso de ser toda) é a ideia de que isto possa ser contraproducente porque "complica" a reabilitação. Isto aparenta ser um argumento de teor técnico-científico, mas na realidade não é. Não tenho conhecimento de qualquer indicação de que um atleta saber mais informação o torne mais catastrofista. De qualquer forma, é importante relembrar o que é o conceito de catastrofização, que hoje em dia está vulgarizado - ficar preocupado não é catastrofizar. Um atleta não catastrofiza uma lesão do LCA porque sabe que ela é grave; um atleta não catastrofiza uma rotura do Aquiles porque sentiu uma dor excruciante; um atleta não catastrofiza porque tem uma lesão muscular cujo prognóstico (até auto-percecionado) lhe indica que ela o poderá deixar de fora de jogos importantes. Um atleta catastrofiza porque quando lhe dói um joelho, todos os seus Fisioterapeutas lhe disseram (e tem imagens a comprovar) que tem joelho de velho; um atleta catastrofiza quando ao primeiro sinal de mialgia é imediatamente retirado do treino na totalidade; um atleta catastrofiza quando o seu contexto passado e presente, principalmente de exposição a profissionais de saúde, lhe transmite uma sensação de fragilidade e robustez físicas quando elas não têm motivo real e estrutural para existir.
Ora, o pior que o atleta saber exatamente o que tem poderá fazer (se essa informação for, como discutimos antes, bem proporcionada e de valor clínico acrescentado) é ajustar as expectativas, diminuindo a catastrofização. O que estamos mesmo a dizer quando dizemos que "o atleta saber mais informações pode complicar a reabilitação" é que existe um valor real daquilo que implica a reabilitação e o retorno à prática - mas deixar tácito que somos nós que definimos qual é esse valor, para o atleta ou para a equipa. Não acho que sejamos. É o atleta que deve fazer este julgamento. É o atleta e os seus pensamentos, emoções e sensações que determinam, em função do seu contexto e objetivos, como deve decorrer a reabilitação; nós facilitaremos. Isto não é o mesmo que dizer, por exemplo, que não devemos optar por protocolos acelerados - até porque estes parecem implicar os melhores outcomes segundo o estado-da-arte. O que isto nos diz é que, dentro dos protocolos acelerados que temos obrigação de escolher, ele deve ter permissão para realizar a sua auto-gestão e daquilo que o rodeia com base nas melhores informações que temos disponíveis sobre o seu caso clínico (e não na ausência delas).
Intervenção
Como vimos antes, a escolha dos tratamentos é uma das principais queixas dos pacientes quando recorrem a cuidados de saúde - só é natural que assim seja. Obviamente no caso dos atletas, isto não será diferente.
Os atletas são, geralmente, pessoas particularmente determinadas, com uma relação muito particular com a dor e que valorizam muito a sua participação. Estabelecem frequentemente objetivos pessoais e coletivos, e este estabelecimento de objetivos influencia muito da forma como se comportam. Na reabilitação, isto não é diferente.
Uma dica simples para se gerir expectativas e ao mesmo tempo requerer ao atleta a sua participação no processo é o estabelecimento de metas e objetivos para progressão, que devem ir de encontro aos melhores critérios de retorno à prática que conhecemos atualmente.
Contudo, e a par daquilo em que consiste a reabilitação, existem estratégias ou intervenções com diferentes graus de risco e benefício. Ora se é verdade que a relação dos atletas com a relação benefício-a-curto-prazo/risco-a-longo-prazo é diferente da maioria das pessoas porque os atletas têm um "prazo de validade" relativamente pequeno para atingir os seus objetivos e têm mais facilidade em trocá-los por outras regalias no futuro, também é verdade que o nosso conhecimento disto não deve servir para atuar por definição negligenciando os riscos, mas sim permitindo ao atleta escolher sabendo que eles farão essa escolha mais vezes. Se determinado procedimento implica um retorno mais rápido mas tem mais riscos associados, mas assumimos que dizê-lo ao atleta o pode dissuadir, e portanto não o devemos fazer, estamos a tomar uma decisão pelo atleta que tem de ser o próprio a tomar.
Prognóstico
Quando aprendemos sobre comunicação em saúde uma das coisas que mais vezes nos dizem é "não digam tempos!!!". Sendo compreensível a mensagem que isto pretende passar, seja do ponto de vista da gestão de expectativas (minimizando o problema que poderia ser criado ao "falhar-se" esse prognóstico, mesmo que providenciado com recurso às melhores informações) seja do ponto de vista técnico-científico (retirando o foco do "tempo" de reabilitação e colocando-o na sua "qualidade"), a verdade é que os tempos de prognóstico para várias lesões estão mais que bem estabelecidos e não fogem muito daquilo que seria o expectável.
Contudo, e concordando que é possível estabelecer tempos de prognóstico mas que eles serem providenciados poderá ser mais deletério do que benéfico na maioria dos casos, algo do qual podemos informar os atletas é dos fatores de prognóstico, explicando-lhes que estes auxiliam no tempo e qualidade de recuperação (quando temos de facto provas de que eles existem). Por exemplo, se no caso de lesões do LCA sabemos que o tempo de reabilitação minimiza o risco de recidiva, os atletas deverão ter acesso a esta informação. Assim como a consciencialização de que idade mais avançada aumenta a predisposição a nova lesão muscular. Esta comunicação deve funcionar essencialmente no sentido do empowerment - em última instância, tentando maximizar os fatores de bom prognóstico e minimizar os fatores de mau prognóstico.
Conclusão
Estas são apenas algumas das considerações mais importantes sobre a comunicação e a transparência a adotar (ou não) na atuação em contexto desportivo.
Independentemente da forma como o profissional de saúde (uma vez que toda esta discussão é mais ampla do que apenas para os Fisioterapeutas) atue deontologicamente. é fundamental salientar a importância que estas questões têm na definição de uma identidade profissional, que depois pode ser operacionalizada de forma diferente entre profissionais - não pode é ser discutível que a atitude adotada seja reflexiva e, não havendo necessariamente uma atuação certa ou errada, que estas sejam discutidas e debatidas entre todos, alimentado a consciencialização para a importância destes assuntos.
Interstellar (2017)
Take-home messages
Bibliografia
Bunch, W. H., & Dvonch, V. M. (2004). Informed consent in sports medicine. In Clinics in Sports Medicine (Vol. 23, Issue 2, pp. 183-193). https://doi.org/10.1016/j.csm.2004.01.004
Carpenter, C., & Richardson, B. (2008). Ethics knowledge in physical therapy: a narrative review of the literature since 2000. In Physical Therapy Reviews (Vol. 13, Issue 5, pp. 366-374). Taylor and Francis Ltd. https://doi.org/10.1179/174328808X356393
Copnell, G. (2018). Informed consent in physiotherapy practice: it is not what is said but how it is said. In Physiotherapy (United Kingdom) (Vol. 104, Issue 1, pp. 67-71). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.physio.2017.07.006
Holm, S., McNamee, M. J., & Pigozzi, F. (2011). Ethical practice and sports physician protection: A proposal. In British Journal of Sports Medicine (Vol. 45, Issue 15, pp. 1170-1173). https://doi.org/10.1136/bjsm.2011.086124
Johnson, R. (2004). The unique ethics of sports medicine. In Clinics in Sports Medicine (Vol. 23, Issue 2, pp. 175-182). https://doi.org/10.1016/j.csm.2004.01.003
Reader, T. W., Gillespie, A., & Roberts, J. (2014). Patient complaints in healthcare systems: A systematic review and coding taxonomy. In BMJ Quality and Safety (Vol. 23, Issue 8, pp. 678-689). BMJ Publishing Group. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2013-002437
Zadro, J. R., Maher, C. G., & Barton, C. J. (2020). High‐ and low‐value care in sport and exercise medicine: Areas for consideration. Translational Sports Medicine, 3(5), 395-403. https://doi.org/10.1002/tsm2.163