Um dos temas mais discutidos no espectro da reabilitação é a utilização de diversas modalidades de Eletroterapia. Será esta uma ferramenta conveniente, utilizada de forma refletida e com utilidade indiscutível, ou antes um procedimento obsoleto assente no poderoso efeito placebo e sem evidência científica? 

O melhor é ficar desde já salvaguardado: a evidência na Eletroterapia é dúbia. Um dos motivos apontados para este fenómeno é o facto de que esta dispõe de uma série de parâmetros manipuláveis que influenciam a sua utilização, quer em termos de patologia/disfunção, quer em termos de local da lesão (anatómico ou tecidular (ex. músculo ou tendão/ joelho ou pé), quer em termos de dosagem. Assim sendo, esta falta de evidência da Eletroterapia pode ser explicada pela dificuldade em produzir RCT'S (Randomized Controled Trials), uma vez que estes necessitam de critérios de inclusão/exclusão muito restritos, o que é impossível tendo em conta todas as variáveis referidas acima (impossível = significar um número absurdo) [1]. Esta falta de evidência aumenta ainda mais quando é avaliada em contexto desportivo.

Todas estas condicionantes tornam até complicado que se faça um apanhado de todas as estratégias existentes, pois corre-se o risco de o conteúdo se tornar obsoleto a uma velocidade anormal. 

Vamos procurar elencar algumas das estratégias mais comuns em contexto desportivo hoje em dia.

Infravermelhos: Os infravermelhos são um tipo de radiação que, devido à sua localização no espectro eletromagnético, é absorvida pela matéria. O pressuposto da sua utilização é o de que, ao ser absorvida pela pele, esta radiação fará os tecidos aquecerem, diminuindo a dor, melhorando amplitude articular e favorecendo a regeneração de tecidos moles e da cicatrização da pele. Tal como outras formas de aquecimento superficial, esta técnica não apresenta evidência científica robusta, mas a utilização de ambas faz-se pelo mesmo motivo, que são os pressupostos fisiológicos na sua génese [2]. Para além disto, uma série de estudos realizados nos anos 80 estudaram os efeitos secundários dos infravermelhos e encontraram achados clínicos relevantes aquando da exposição de tecidos a radiação infravermelha, como redução da contagem de espermatozóides (testículos), aumento da aderência tecidular, queimaduras e ou até mesmo uma redução a posteriori da pressão arterial [2].

Terapia Laser: Acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, o Laser é uma modalidade da eletroterapia cuja evidência, nomeadamente a mais antiga, revela grandes lacunas. Estudos mais recentes, contudo, apresentaram alguns resultados mais promissores, mas ainda assim não definitivos.

Os estudos realizados com esta técnica em humanos voluntários foram levados a cabo para testar a capacidade destas ondas de criar analgesia local após estimulação térmica (este tipo de estimulação nociceptiva tem sido largamente utilizada na literatura). Contudo, os resultados não foram promissores; para além disso, é proposto também que o laser, tendo sido estudado o seu efeito nas velocidade e latência da condução nervosa, possa ser um importante aliado na diminuição do impulso nocicetivo, mas são noções ainda por confirmar empiricamente [2]. De facto, Kitchen sugere que muitos estudos acabam por apresentar resultados positivos da laserterapia, mas que estes são mascarados através de uma metodologia irreprodutivel e estudos pobres com fatores de impacto baixos.

Algumas das indicações da técnica são, na literatura mais fidedigna (ainda assim, duvidosa) a diminuição da dor, a regeneração de feridas e a melhoria global em condições neuro-musculoesqueléticas [2].

Diatermia:

Ondas-curtas: As ondas curtas baseiam-se, não no seu efeito físico direto, que é muito pequeno em tecidos vivos, mas sim nas alterações eletromagnéticas que induzem. De forma resumida, o que estas procuram fazer é a criação de um campo magnético que irá "agitar" as partículas que lhe reagem devido à sua polaridade. A literatura não é definitva quanto aos seus efeitos, mas propõe-se como base fisiológica para esta técnica a existência de efeitos térmicos ou não térmicos, muitas vezes relacionados com o uso de correntes contínua ou pulsátil, respetivamente [2]. Alguns dos casos em que se relata bons resultados com esta técnica são a resolução de hematomas, regeneração de tecidos moles, e osteoartrite. Num contexto mais funcional, procurou-se estabelecer o uso deste procedimento em em fases agudas e subagudas de entorses do tornozelo, mas os achados foram não só inconclusivos, mas muitas vezes contraditórios [2]

Microondas: localizadas entre os 300 MHz e os 300 GHz, se contínua esta produz efeitos térmicos semelhantes aos descritos anteriormente. Alterações como estas já foram comprovadas em estudos científicos, nos quais se utilizaram microondas de 424 MHz para se produzir o aquecimento dos tecidos-alvo, sem ter ocorrido o aparecimento de dano muscular subjacente [3]. Aquando da utilização desta técnica de forma pulsátil a literatura disponível é curta e com baixa evidência [2].

A utilidade clínica das micro-ondas mais relatada é a "preparação dos tecidos" [2]. De facto, esta relação é algo estudada, havendo estudos que propuseram que a exposição a micro-ondas previamente à realização de uma sessão de fisioterapia convencional refletiu-se em melhores ganhos na dor, mobilidade e AVD'S em pacientes com artrofibrose glenoumeral [4].

Tentaram ainda explorar-se as ondas de choque e a magnetoterapia, mas tal não foi possível uma vez que não foram encontrados conteúdos nem evidências de qualquer uma das modalidades. 

Optou-se por deixar para o final as três modalidades de Eletroterapia que são mais usadas no contexto desportivo atualmente: a Eletroestimulação por correntes (nomeadamente TENS, corrente interferencial e estimulação neuromuscular), o Ultra-Som, e a Eletrólise Percutânea Intratecidular (EPI).

Correntes 

Interferencial (IC) - A corrente interferencial é definida por Kitchen como "a aplicação transcutânea de correntes elétricas alternadas de média frequência com a amplitude modulada em baixa frequência para fins terapêuticos" [2]. Muito utilizada na prática clínica, esta apresenta a priori a vantagem de poder ser aplicada com uma montagem bipolar ou tetrapolar, o que à partida traria benefícios na área a tratar, uma vez que esta última permitiria uma área de abordagem terapêutica maior, em forma de "trevo de quatro folhas". No entanto, ainda não há estudos a comprovar a eficácia deste procedimento, pelo contrário, uma vez que já foi teorizado e provado que esta forma de montagem implica uma perda substancial dos efeitos terapêuticos expectáveis na aplicação de uma terapia por correntes [2]. 

Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) - A EENM é uma corrente definida como uma corrente que, tendo uma intensidade muito alta, provoca a contração muscular independentemente de o músculo estar a ser recrutado para atividade ou não [2]. Um atestado claro à utilização desta modalidade foi dado por Reidy et. al, que encontraram diferenças significativas no estudo que realizaram em 2017. Neste compararam de que forma, após uma estadia de 5 dias acamados, dois grupos de idosos (ambos suplementados com proteína, um deles sujeito a EENM e o outro não) apresentavam diferenças estruturais em termos musculares; foram tiradas conclusões positivas ao nível do volume da massa muscular, mas não em termos funcionais [9]; ainda que em população não-desportiva, este estudo é interessante uma vez que vem confirmar relatos já muito discutidos nomeadamente acerca da utilização de Correntes Kotze (ou Correntes Russas), em atletas e da forma como estas os tornavam - neste caso, atletas olímpicos russos - mais aptos, tendo sido sugerido que era o seu uso que possibilitava que estes tivessem a sua imponente compleição física e o seu rendimento fora-de-série. Deduz-se de todo este raciocínio que de facto a primeira característica se pode dever a isso; a segunda, contudo, não.

Em forma de resumo, Maffiuletti et al. refletiram recentemente acerca dos processos que estavam por trás da utilização destas correntes de electroestimulação, e daquilo que os clínicos que as utilizam têm deixado passar para não se conseguir, consecutivamente, assegurar ou rejeitar a sua eficácia. Ao passo que a utilização de TENS e de correntes de estimulação funcional são quase unânimes, ou pelo menos amplamente aceites, como coadjuvantes da fisioterapia, a EENM ainda tem a um longo caminho até ser aceite [7]. Isto deve-se ao facto de a influência destas correntes ser essencialmente periférica, sendo cada vez mais claro à medida que se estuda a neuroplasticidade e a sua influência na neuroanatomia e no rendimento do treino, que os ganhos de força que advêm de contrações musculares repetidas (vulgo, treino) se prendem com processos que são medeados pelo Sistema Nervoso Central, no qual a EENM não tem influência.

Ultra-som - O Ultra-som é uma das modalidades da Eletroterapia mais exploradas, estudadas e usadas em contexto de fisioterapia. Num questionário aplicado a 171 fisioterapeutas australianos, apenas 1% reportou que não utilizava o procedimento (argumentando falta de evidência), sendo que 84% o utilizava no mínimo diariamente e em média com um quarto dos seus pacientes [1]. Este é vulgarmente abordado como tendo duas utilidades major: térmica e não-térmica. Regra geral, a forma como se manipula o instrumento de forma a atingir uma ou outra é através da indução de uma corrente pulsátil ou contínua, ou através de uma intensidade maior ou menor [2]. Warden estudou a forma como o ultra-som de baixa intensidade era utilizado em contexto desportivo, nomeadamente na cicatrização de tecido ósseo (que de resto é uma das contra-indicações teóricas da sua utilização), e encontrou resultados prometedores; ele sugere que, desta forma, o ultra-som de baixa intensidade possa ser utilizado para cicatrizar uma série de tecidos como ligamento, músculo, tendão e cartilagem, para além de uma nova e prometedora possível abordagem terapêutica do ultra-som no tecido ósseo [11].

Eletrólise Percutânea Intratecidular (EPI) - A EPI é uma das mais promissoras técnicas desenvolvidas recentemente na abordagem à lesão tendinosa. Esta foi desenvolvida sob o princípio já utilizado de eletroquimioterapia - com a modificação de alguns parâmetros -, que é uma técnica utilizada em casos oncológicos para facilitar a entrada das drogas com fins terapêuticos nas células tumorais [12]. A grande proposta desta técnica é o dar a outra face ao processo inflamatório: ou seja, quando a lesão ultrapassa as 3 semanas de duração existe uma diminuição no aporte sanguíneo e na migração de células mediadoras do processo inflamatório, assim como de oxigénio e outros produtos que favorecem a regeneração tecidular [12]. Então, desta forma, como é expectável que um tecido se regenere se este não se encontra "ativo"? Assim, a EPI sustenta-se no princípio de que, ao provocar uma inflamação local intradecidular - de forma não-térmica e eletroquímica - vai aumentar a síntese de colagénio e outros produtos fundamentais à regeneração do tecido inicial, favorecendo a sua reparação e recuperação de funcionalidade [12, 13, 14].
Este processo tem sido largamente utilizado e tem dado muito bons sinais terapêuticos, especialmente quando combinado com a realização de exercício, especialmente no tipo de contração excêntrica [14,15]. Ainda assim, e apesar dos bons indicadores globais [maior parte da literatura aborda reabilitação do tendão rotuliano), salienta-se a necessidade de uma maior exploração na evidência científica deste procedimento [16].

Como conclusão...

Bibliografia

[1] Warden, S. J., & McMeeken, J. M. (2002). Ultrasound usage and dosage in sports physiotherapy. Ultrasound in Med. & Biol , 1075-1080.

[2] Kitchen, S. (2003). Electrotherapy - Evidence-Based Practice (11ª Edição ed.). São Paulo: Manole.

[3] Ichinoseki-Sekine, N., Naito, H., Saga, N., Ogura, Y., Shiraishi, M., Giombini, A., et al. (2008). Changes in muscle temperature induced by 434 MHz microwave hyperthermia. British Journal of Sports Medicine , 425-429.

[4] Garrido, F., Muñóz, F., Monasterioguren, X., Ortiz, A., Orejón, C. O., Hernández, P., et al. (2009). Efectividad de la diatermia UHF 434MHz en el tratamiento tras movilización bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral. Fisioterapia , 1-10.

[5] Sabino, G. S., Santos, C. M., Francischi, J. N., & Resende, M. A. (2008). Release of Endogenous Opioids Following Transcutaneous Electric Nerve Stimulation in an Experimental Model of Acute Inflammatory Pain. The Journal of Pain , 157-163. 

[6] Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. 121-126.

[7] Maffiuletti, N., Gondin, J., Place, N., Stevens-Lapsley, J., Vivodtzev, I., & Minetto, M. (2017). The Clinical Use of Neuromuscular Electrical Stimulation for Neuromuscular Rehabilitation: What Are We Overlooking? ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION . 

[8] Gondin, J., Cozzone, P. J., & Bendahan, D. (2011). Is high-frequency neuromuscular electrical stimulation a suitable tool for muscle performance improvement in both healthy humans and athletes? Eur J Appl Physiol , 2473-2487.

[9] Reidy, P. T., McKenzie, A. I., Brunker, P., Nelson, D. S., Barrows, K. M., Supiano, M., et al. (2017). Neuromuscular electrical stimulation combined with protein ingestion preserves thigh muscle mass but not muscle function in healthy older adults during 5‐days of bed rest. Rejuvenation Research , 1 - 38.

[10] Robertson, V., & Baker, K. (Julho de 2001). A Review of Therapeutic Ultrasound:Effectiveness Studies. Physical Therapy , pp. 1339-1350. 

[11] Warden, S. J. (2003). A New Direction for Ultrasound Therapy in Sports Medicine. Sports Med , 95 - 107.

[12] Ibañez, J. M. (2009). Clinical course in the treatment of chronic patellar tendinopathy through ultrasound guided percutaneous electrolysis intratissue (EPI®) series of cases in sport. Doctorate's Thesis For the Degree of Doctor in Health Sciences . Honolulu, Hawai.

[13] Abat, F., Gelber, P. E., Polidori, F., Monllau, J. C., & Sanchez-Ibañez, J. M. (2014). Clinical results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI) and eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc .

[14] Abat, F., Valles, S., Gelber, P., Polidori, F., Stitik, T., García-Herreros, S., et al. (2014). Mecanismos moleculares de reparación mediante la técnica Electrólisis Percutánea Intratisular en la tendinosis rotuliana. Rev Esp Cir Ortop Traumatol , pp. 201-205.

[15] Abat, F., Diesel, W.-J., Gelber, P.-E., Polidori, F., Monllau, J.-C., & Sanchez-Ibañez, J.-M. (2014). Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Muscles, Ligaments and Tendons Journal , 188-193.

[16] Abat, F., & Sanchez-Ibañez, J. (18 de Janeiro de 2014). Patellar tendinopathy: a critical review of current therapeutic options. OA Sports Medicine , 1-4.