A ferramenta Blood Flow Restriction (BFR) é uma das mais recentes novidades na clínica de condições músculoesqueléticas, tendo um estudo de Patterson e Brandner [1] revelado que inúmeros profissionais espalhados pelo mundo e das mais diversas áreas já referiam o seu uso.

O que é e quais e qual a validade dos pressupostos fisiológicos em que se baseia a sua crescente utilização?

O que é?

Blood Flow Restriction (BFR) é uma ferramenta utilizada para atrasar os decrementos físicos relacionados com a idade ou, como iremos abordar mais em específico neste caso, para promover a recuperação após lesão ou simplesmente para melhorar a condição física do utilizador [2]. Esta técnica utiliza uma "algema" colocada na região proximal do membro que se pretende intervencionar com uma determinada pressão, de forma a restringir o fluxo sanguíneo na área [3].

Figura 1 Montagem de um exercício com recurso a BFR [3]

São discutidos ganhos ao nível do sistema circulatório, das estruturas musculares e das estruturas ósseas [4] [5], alguns destes semelhantes aos verificados em treinos com cargas altas, mas sem recorrer a elas. Isto deve-se a processos associados ao stress metabólico [3], que advêm da ausência de retorno venoso e da diminuição da afluência arterial ao membro sob o efeito da técnica [3].

Revela-se especialmente útil devido à menor necessidade de imposição de stress mecânico às articulações [6] e aos tecidos musculares, revelando-se uma alternativa para pessoas cuja patologia, disfunção ou simplesmente potencial ainda não o permite.

Para que serve?

A estratégia Blood Flow Restriction pode ser utilizada em qualquer pessoa, sendo que esta é amplamente estudada em populações geriátricas [7] e indivíduos adultos, sejam eles atletas ou não [8].

Num estudo de 2011, Kubota et al. exploraram de que forma o recurso ao BFR prevenia a diminuição de força decorrente da atrofia de musculatura associada à imobilização de segmentos [9], e observaram que esta era significativamente menor nos indivíduos do grupo experimental (nesta experiência, o uso de BFR não estava sequer associada a um programa de exercício).

Takarada et al. estudaram o efeito na produção de força e na área de secção transversa da utilização de BFR associada a exercício. Neste estudo, três grupos de atletas treinados e sem lesão foram submetidos a um programa de exercícios vs inatividade, sendo que dentro dos que realizavam exercício, um dos grupos o fazia associado à utilização de BFR e o outro não [10].

Tendo em conta a significância estatística dos resultados encontrados ao nível da produção de força (e na respetiva percentagem de torque máximo utilizado ao longo da tarefa), os investigadores procuraram saber se esse aumento se deveria a fatores neurais ou estruturais. Para isso procuraram saber como se refletiam na imagiologia estes resultados, sendo que o aumento da área de secção transversa elucida acerca do envolvimento de fatores maioritariamente relacionados com a hipertrofia [10].

É então possível observar que há benefícios claros decorrentes da utilização desta tecnologia... Mas será perigosa?

Precauções

Com a utilização de uma tecnologia que pressupõe a oclusão de vasos sanguíneos, sendo uma das principais indicações o aumento da massa muscular (ou a diminuição da atrofia) de forma a prevenir a sarcopenia, em populações que já de si desenvolvem inúmeras complicações relacionadas com problemas cardíacos e vasculares, era natural que se levantasse a questão de segurança da técnica.

Neste modelo teórico proposto por Spranger et al. num editorial para o American Journal of Physiology- Heart and Circulatory Physiology, estes investigadores levantam a hipótese de, se não for aplicada uma pressão personalizada, com as suas consequências monitorizadas, se estar a induzir alterações não só contraproducentes, como mesmo nefastas, por influência no Sistema Nervoso Autónomo de indivíduos cuja resistência vascular periférica ou pressão arterial sejam já de si altas, ou em indivíduos com histórico de lesão cardiovascular [11].

Figura 2 Resultados do Estudo Prospetivo de Jessee et al. [12] comparando diferentes oclusões arteriais no uso de BFR; bSBP = braquial Systolic Blood Pressure

Desta forma, e reconhecendo e atendendo a estas considerações de Spranger et al., Jessee et al., no editorial Applying the blood flow restriction pressure: the elephant in the room, verificaram que diferentes formas de se medir a pressão colocada na algema implicavam diferentes resultados na oclusão verificada. Ao passo que uma medida universal de 160 mmHg implicava uma oclusão de aproximadamente 120% (obviamente, intolerável), uma oclusão de 20 mmHg abaixo da pressão sistólica braquial resultava numa oclusão de 51 a 88%. Por último, compararam ambas com a pressão relativa de 40% de oclusão [12], deixando claro então que não poderia ser utilizada uma pressão universal para todos os indivíduos e que era preciso respeitar a sua individualidade. Spranger et al. concordaram [13] 

Figura 3 Resultados do Estudo Prospetivo de Jessee et al. [12] comparando diferentes oclusões arteriais no uso de BFR; bSBP = braquial Systolic Blood Pressure

Contudo, mantinha-se a dúvida. A pressão a ser utilizada deveria ser relativa... Mas qual?

Já em 2014, uma das figuras de autoridade em matéria de Blood Flow Restriction tinha sugerido a hipótese de que, tal como noutros fenómenos, também neste nem sempre "mais é melhor". Num artigo denominado Blood flow restriction pressure recommendations: The hormesis hypothesis, Loenneke sugere que a aplicação da tecnologia BFR segue o princípio de hormesis, isto é, que doses baixas a moderadas de oclusão são mais benéficas que oclusões maiores - hipótese que confirmaria num estudo posterior realizado em 2015 [14] - principalmente porque estas últimas poderão aumentar o desconforto do paciente [15] [16] ou mesmo colocar em risco a sua saúde [17]. Em 2016, Neto et al. realizaram uma revisão sistemática e concluíram que, quando respeitadas as diretrizes de segurança, o treino de baixa intensidade associado a BFR, quando comparado com o treino de alta intensidade, não constituía perigo em termos de hemodinâmica [18].

Ainda no que diz respeito às perceções de esforço, estudos como os de Loenneke et al. [19] e Hollander et al. [20] não referem diferenças significativas entre treino com cargas leves e recurso a BFR e treino com cargas moderadas a altas, ao passo que Martin-Hernández et al. [21] encontraram uma adaptação ao esforço a médio-prazo aquando do fim do programa de exercícios.

O consenso na literatura é que, face a todas estas hipóteses e considerações levantadas e os resultados obtidos, a oclusão ideal andará entre os 40 e os 60%, sabendo-se que quanto mais baixa dentro destes valores for, maior a segurança do procedimento, e que não é por esta ser maior que o procedimento é mais eficaz.

A associação ao exercício

Como já discutido, a tecnologia BFR pode ser utilizada sozinha, tendo resultados claros na redução da atrofia muscular. Contudo, a área em que existe maior investigação e evidência é a sua conjugação com o exercício, nomeadamente o de baixa intensidade (cerca de 20 a 30% de 1RM).

Zachary Pope, Jeffrey Willardson e Brad Schoenfeld relacionaram ambos num artigo intitulado Exercise and Blood Flow Restriction. Neste, os autores fazem uma revisão dos mecanismos associados a esta conjugação de métodos - tal como já haviam sido propostos em 2014 por Pearson e Hussain [22] - e sugerem uma miríade de alterações através das quais ocorrem as adaptações fisiológicas deste tipo de procedimento, dentro das quais estão os contextos hormonais e metabólicos [23] e levantam mesmo a necessidade de se investigar mais profundamente mecanismos neurais associados a este tipo de treino.

Confirmando a evidência e pesando todos os estudos feitos relativamente à área de interesse, Loenneke et al. publicaram uma meta-análise que teceu algumas considerações gerais sobre o estado-da-arte [24]. Nesta, encontrou evidências claras do benefício de treino de baixa intensidade conjugado com BFR, e ratificou algumas das propostas de Pope et al. relativamente a estudos mais alargados estudando a influência da componente neural nos ganhos de força verificados.

Também Slysz, Stultz e Burr, numa revisão sistemática e meta-análise de 2015 encontraram evidências claras, não só na associação de BFR a treino de força de baixa intensidade, como também associado a exercício aeróbio [25], e em 2017 Hughes et al. realizaram uma revisão e meta-análise na qual avaliavam a eficácia do procedimento em contexto de reabilitação, tendo os achados sido mais do mesmo, com boas indicações para o uso de BFR em situações de prevenção ou após perda de massa muscular e força [26]. 

Considerações finais

No entanto, Hughes et al. fazem uma ressalva importante, realçada numa revisão sistemática e meta-análise de Lixandrão et al. [27]: o recurso a BFR é uma óptima estratégia para ganhos de força e aumento de massa muscular numa fase inicial na qual o indivíduo não esteja capaz de fazer treino de força convencional. De facto, quando comparados, o treino de força de alta intensidade continua a apresentar melhores resultados ao nível do aumento de força, conforme ambas as meta-análises confirmam, sendo que os ganhos em hipertrofia são semelhantes [27]

Figura 4 Compararação para ganhos de força entre treino de baixa intensidade + BFR (para a esquerda) e alta intensidade (para a direita) [27] 

Conclusão

A estratégia BFR parece estar em crescente uso por parte da comunidade terapêutica, o que vem em linha com os bons resultados obtidos pela evidência científica na área. Esta permite a manutenção ou a atenuação da perda de massa muscular.

Ainda assim, é necessária ter em mente as indicações e, principalmente, as contra-indicações do seu uso, uma vez que a sua influência ao nível do sistema cardiovascular poderá causar complicações graves se não for utilizada de forma responsável.

Para além disso, e apesar dos muito bons resultados obtidos, o recurso a BFR e, como progressão, a BFR conjugado com exercício de baixa intensidade deverá acontecer apenas quando não se pode aplicar o exercício de alta intensidade, que continua a ser o principal método para aumento de força e funcionalidade. 

Figura 5 Modelo Teórico subjacente à utilização de BFR nas diversas etapas de reabilitação [6]

Bibliografia

[1] S. D. Patterson e C. R. Brandner, "The role of blood flow restriction training for applied practitioners: A questionnaire based survey," Journal of Sports Sciences, 2018.

[2] J. S. Mason, J. G. Owens e W. J. Brown, "Blood Flow Restriction Training: Current and Future Applications for the Rehabilitation of Musculoskeletal Injuries," Techniques in Orthopaedics, p. 71, 2018.

[3] M. B. Jessee, K. T. Mattocks, S. L. Buckner, S. J. Dankel, J. G. Mouser, T. Abe e J. P. Loenneke, "Mechanisms of Blood Flow Restriction: The New Testament," Techniques in Orthopaedics, pp. 1-8, 2018.

[4] M. Karabulut, D. A. Bemben, V. D. Sherk, M. A. Anderson, T. Abe e M. G. Bemben, "Effects of high-intensity resistance training and low-intensity resistance training with vascular restriction on bone markers in older men," Eur J Appl Physiol, pp. 1659-1667, 2011.

[5] S. Bittar, P. P. S., S. H. H. e M. S. Cirilo-Sousa, "Effects of blood flow restriction exercises on bone metabolism: a systematic review," Clin Physiol Funct Imaging, pp. 1-6, 2018.

[6] J. Loenneke, T. Abe, J. Wilson, R. Thiebaud, C. Fahs, L. Rossow e M. Bemben, "Blood flow restriction: An evidence based progressive model (Review)," Acta Physiologica Hungarica, vol. 99, pp. 235-250, 2013.

[7] M. J. Clarkson, L. Conway e S. A. Warmington, "Blood flow restriction walking and physical function in older adults: a randomized control trial," Journal of Science and Medicine in Sport, 2018.

[8] C. A. Fahs, J. P. Loenneke, R. S. Thiebaud, L. M. Rossow, D. Kim, T. Abe, T. W. Beck, D. L. Feeback, D. A. B. e M. G. Bemben, "Muscular adaptations to fatiguing exercise with and without blood flow restriction," Clin Physiol Funct Imaging, pp. 1-10, 2014.

[9] A. Kubota, K. Sakuraba, S. Koh, Y. Ogura e Y. Tamura, "Blood flow restriction by low compressive force prevents disuse muscular weakness," Journal of Science and Medicine in Sport, pp. 95-99, 2011.

[10] Y. Takarada, Y. Sato e N. Ishii, "Effects of resistance exercise combined with vascular occlusion on muscle function in athletes," Eur J Appl Physiol, p. 308-314, 2002.

[11] M. D. Spranger, A. C. Krishnan, P. D. Levy, D. S. O'Leary e S. A. Smith, "Blood flow restriction training and the exercise pressor reflex: a call for concern," Am J Physiol Heart Circ Physiol, pp. H1442-H1452, 2015.

[12] M. B. Jessee, S. L. Buckner, J. G. Mouser, K. T. Mattocks e J. P. Loenneke, "Letter to the editor: Applying the blood flow restriction pressure: the elephant in the room," Am J Physiol Heart Circ Physiol, pp. H132-H133, 2016.

[13] M. D. Spranger, A. C. Krishnan, P. D. Levy, D. S. O'Leary e S. A. Smith, "Reply to "Letter to the editor: Applying the blood flow restriction pressure: the elephant in the room"," 2016, pp. H134-H135, Am J Physiol Heart Circ Physiol.

[14] J. P. Loenneke, D. Kim, C. A. Fahs, R. S. Thiebaud, T. Abe, R. D. Larson e M. G. Bemben, "Effects of exercise with and without different degrees of blood flow restriction on torque and muscle activation," Muscle & Nerve, pp. 713-721, 2015.

[15] B. Counts, S. Dankel, B. Barnett, D. Kim, G. Mouser, K. Allen, R. Thiebaud, T. Abe, M. Bemben e J. Loenneke, "Influence of Relative Blood Flow Restriction Pressure on Muscle Activation and Muscle Adaptation," Muscle & Nerve, pp. 438-445, 2016.

[16] C. Brandner e S. Warmington, "Delayed Onset Muscle Soreness and Perceived Exertion After Blood Flow Restriction Exercise," Journal of Strength and Conditioning Research, pp. 3101-3108, 2017.

[17] J. Loenneke, R. Thiebaud, T. Abe e M. Bemben, "Blood flow restriction pressure recommendations: The hormesis hypothesis," Medical Hypotheses, pp. 623-626, 2014.

[18] G. R. Neto, J. S. Novaes, I. Dias, A. Brown, J. Vianna e M. S. Cirilo-Sousa, "Effects of resistance training with blood flow restriction on haemodynamics: a systematic review," Clin Physiol Funct Imaging, pp. 1-8, 2016.

[19] J. P. Loenneke, D. Kim, C. A. Fahs, R. S. Thiebaud, T. Abe, R. D. Larson, D. A. Bemben e &. M. G. Bemben, "The effects of resistance exercise with and without different degrees of blood-flow restriction on perceptual responses," Journal of Sports Sciences, pp. 1-8, 2015.

[20] D. Hollander, G. Reeves, J. Clavier, M. François, C. Thomas e R. Kraemer, "Partial Occlusion During Resistance Exercise alters Efforts Sense and Pain," Journal of Strength and Conditioning Research, pp. 235-243, 2015.

[21] J. Martín-Hernández, J. R. Aguado, J. Herrero, J. Loenneke, P. Aagaard, C. Cristi-Montero, H. Ménendez e P. J. Marin, "Adaptation of perceptual responses to low load blood flow restriction training," Journal of Strength and Conditioning Research, 2018.

[22] S. J. Pearson e S. R. Hussain, "A Review on the Mechanisms of Blood-Flow Restriction Resistance Training-Induced Muscle Hypertrophy," Sports Med, 2014.

[23] Z. Pope, J. Willardson e B. Schoenfeld, " Exercise and Blood Flow Restriction," 2013, pp. 2914- 2926, Journal of Strength and Conditioning Research.

[24] J. P. Loenneke, J. M. Wilson, P. J. Marín, M. C. Zourdos e M. G. Bemben, "Low intensity blood flow restriction training: a meta-analysis," Eur J Appl Physiol, pp. 1849-1859, 2012.

[25] J. Slysz, J. Stultz e J. F. Burr, "The efficacy of blood flow restricted exercise: A systematic review and meta-analysis," Journal of Science and Medicine in Sport, 2015.

[26] L. Hughes, B. Paton, B. Rosenblatt, C. Gissane e S. D. Patterson, "Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis," Br J Sports Med, pp. 1003-1011, 2017.

[27] M. E. Lixandrão, C. Ugrinowitsch, R. Berton, F. C. Vechin, M. S. Conceição, F. Damas, C. A. Libardi e H. Roschel, "Magnitude of Muscle Strength and Mass Adaptations Between High-Load Resistance Training Versus Low-Load Resistance Training Associated with Blood-Flow Restriction: A Systematic Review and Meta-Analysis," Sports Med, 2017.

[28] T. M. Manini e B. C. Clark, "Blood Flow Restricted Exercise and Skeletal Muscle Health," American College of Sports Medicine, pp. 78-85, 2009.

[29] B. R. Scott, J. P. Loenneke, K. M. Slattery e B. J. Dascombe, "Exercise with Blood Flow Restriction: An Updated Evidence-Based Approach for Enhanced Muscular Development," Sports Med, 2015.

[30] R. B. Ferraz, B. Gualano, R. Rodrigues, C. O. Kurimori, R. Fuller, F. R. Lima, A. L. d. Sá-Pinto e H. Roschel, "Benefits of Resistance Training with Blood Flow Restriction in Knee Osteoarthritis," Medicine & Science in Sports & Exercise, 2018.

[31] K. J. Hackney, W. J. Brown, K. A. Stone e D. J. Tennent, "The Role of Blood Flow Restriction Training to Mitigate Sarcopenia, Dynapenia, and Enhance Clinical Recovery," Techniques in Orthopaedics, pp. 1-8, 2018.

[32] A. C. Thomas, E. M. Wojtys, C. Brandonc e R. M. Palmieri-Smith, "Muscle atrophy contributes to quadriceps weakness after ACL reconstruction," Journal of Science and Medicine in Sport, 2016.

[33] H. Ohta, H. Kurosawa, H. Ikeda, Y. Iwase, N. Satou e S. Nakamura, "Low-load resistance muscular training with moderate restriction of blood flow after anterior cruciate ligament reconstruction," Acta Orthopaedica Scandinavica, pp. 62-68, 2003.

[34] E. Iversen, V. Røstad e A. Larmo, "Intermittent blood flow restriction does not reduce atrophy following anterior cruciate ligament reconstruction," Journal of Sport and Health Science, pp. 115-118, 2016.

[35] L. Hughes, B. Rosenblatt, B. Paton e S. D. Patterson, "Blood Flow Restriction Training in Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstructive Surgery: A Review," Techniques in Orthopaedics, pp. 1-8, 2018.

[36] B. Day, "Personalized Blood Flow Restriction Therapy: How, When and Where Can It Accelerate Rehabilitation After Surgery?," Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, pp. 2511-2513, 2018.